王毅翔,吳愛憫,Fernando Ruiz Santiago

(1.香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像及介入放射科，香港新界沙田；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，浙江溫州 325027；3.Department of Radiology,Hospital of Traumatology,Carretera de Jaen SN,Granada,Spain)

腰痛指位于下肋骨邊緣和臀痕之間的疼痛，通常伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，一些腰痛患者還伴下肢神經(jīng)功能癥狀。腰痛發(fā)病率很高，多達(dá)三分之二的成人在其一生中的某個時間點會發(fā)生腰痛。一般發(fā)病時間為0～<6周定義為急性腰痛，6～12周為亞急性腰痛，大于12周為慢性腰痛[1]。腰痛是一種癥狀而非一種疾病，腰痛可由多種已知或未知的組織異常或疾病引起[2]，由于很少能夠確定導(dǎo)致腰痛的具體原因，因此大多數(shù)腰痛為“非特異性腰痛”。就診時，醫(yī)生需要通過病史和體格檢查初步將腰痛患者歸類如下[3]：(1)非特異性腰痛；(2)與神經(jīng)根病或椎管狹窄相關(guān)的腰痛；(3)非脊柱來源的腰背部疼痛；(4)其他特定脊柱病因相關(guān)的腰痛，見表1。 病史詢問應(yīng)包括骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥及既往影像學(xué)檢查。全身情況詢問應(yīng)包括有無不明原因的發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、晨僵、婦科癥狀及泌尿和胃腸等問題。體格檢查應(yīng)包括直腿抬高試驗和特定神經(jīng)肌肉檢查。檢查深反射、肌力和感覺可幫助確定受累的神經(jīng)根[4]。臨床上過度使用影像學(xué)檢查非常常見[5]，原因包括門診時間短促、醫(yī)生對指南的誤解、害怕漏診罕見且嚴(yán)重的疾病及希望與患者保持和諧關(guān)系等[6]。對腰痛患者合理使用影像學(xué)檢查，需要在實踐中不斷重復(fù)推廣診療指南[7-9]。本文綜述新近的腰痛影像學(xué)檢查指南及脊柱影像學(xué)異常發(fā)現(xiàn)與腰痛癥狀的相關(guān)性。

1 美國內(nèi)科協(xié)會、美國疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會、美國放射學(xué)協(xié)會指南

許多單純腰痛由肌肉扭傷和拉傷、韌帶損傷、脊柱退行性變引起。腰椎影像學(xué)發(fā)現(xiàn)退行性變在沒有腰痛的人群中很常見，而且與腰痛癥狀相關(guān)性并不緊密[10]。腰椎影像學(xué)異常改變的存在并不一定意味著這些異常是造成腰痛癥狀的原因[11]。沒有證據(jù)表明按常見的影像學(xué)異常來選擇治療方法會比常規(guī)治療方法的效果更好[12]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在腰痛發(fā)作前有腰椎影像學(xué)異常的患者中，84%的患者在腰痛癥狀出現(xiàn)后影像學(xué)異常未改變或影像學(xué)異常反而改善[13]。

表1 腰痛病因鑒別診斷[3]

大多數(shù)急性腰痛會自行好轉(zhuǎn)，而且大多數(shù)腰痛患者都會有一些非特異性的影像學(xué)異常發(fā)現(xiàn)，因此影像學(xué)檢查的意義有限[14]。美國內(nèi)科協(xié)會、美國疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會、美國放射學(xué)協(xié)會的指南都建議對有臨床指征的腰痛患者進(jìn)行有選擇的影像學(xué)檢查[12，15]。對于潛在需要進(jìn)一步治療的患者，如果腰痛持續(xù)時間超過6周并有持續(xù)性神經(jīng)根性癥狀且保守治療無效，可以進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果腰痛患者有嚴(yán)重進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，或癥狀、病史提示潛在嚴(yán)重疾病，或有明確的嚴(yán)重疾病誘因，則應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。除了嚴(yán)重進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損外，與腰痛相關(guān)的潛在嚴(yán)重疾病包括癌癥、感染、馬尾綜合征。國外研究結(jié)果顯示在初級保健門診中，腰痛原因脊柱轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占0.70%、脊柱感染占0.01%、馬尾神經(jīng)綜合征占0.04%[16-17]。脊柱壓縮性骨折(4%)和脊柱炎癥性疾病(<5%)也可能導(dǎo)致腰痛，但這些情況需要緊急處理的可能性較低[17-18]。已經(jīng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤也很難治愈。幾乎所有這些小概率病癥患者都有可識別的危險因素。在一項回顧性研究中，963例急性腰痛患者中發(fā)現(xiàn)8例腫瘤或骨折，而這些患者均有臨床危險因素[19]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在年齡小于50歲且沒有腫瘤病史、沒有體質(zhì)量減輕和其他全身疾病跡象、沒有腰痛無改善病史的1 170例急性腰痛患者中，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病例[20]。另外4項研究納入了399例無風(fēng)險因素的患者，也均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病情[21]。

在過去，與嚴(yán)重疾病相關(guān)的風(fēng)險因素、病史特征和體檢結(jié)果統(tǒng)稱為危險信號。但許多危險信號判斷嚴(yán)重腰椎疾病的準(zhǔn)確性或風(fēng)險效益比頗受質(zhì)疑。一項研究表明，80%的急性腰痛患者至少有1個危險信號，但只有不到1%的患者患有嚴(yán)重疾病[22]。一項系統(tǒng)性綜述顯示，大多數(shù)個體患者的危險信號沒有意義[23]，而且大多數(shù)危險信號的特異性非常低，常導(dǎo)致不必要的?？妻D(zhuǎn)診和影像學(xué)檢查[23-24]。對于脊柱惡性腫瘤，最有意義的危險信號是腫瘤病史。以往的指南建議50歲以上的腰痛患者進(jìn)行影像學(xué)檢查。然而，研究顯示在首次腰痛就診后6周內(nèi)接受脊柱影像學(xué)檢查的老年患者與未接受早期影像學(xué)檢查的類似患者相比，1年后患者的狀況無明顯差異[25]。目前不認(rèn)為年齡超過50歲為獨立的危險因素。

一項澳大利亞初級保健1 172例急性(<2周)腰痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，有特殊原因者占0.9%，其中骨折最為常見(11例中有8例)，其次是炎癥性疾病(11例中有2例)[22]。 然而，烏干達(dá)一所外科診所對204例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，4.0%的患者為脊柱結(jié)核，3.5%為椎體壓縮性骨折，1.0%為布魯菌病，1.0%為惡性腫瘤[26]。這些病因模式的差異反映了低收入國家傳染病的負(fù)擔(dān)，而且腰痛的特殊病因在不同的地區(qū)可能有不同的表現(xiàn)[2]。

馬尾綜合征是由于巨大椎間盤中央型突出、腫瘤或硬膜外膿腫導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓[27]。雖然嚴(yán)格地說馬尾綜合征不導(dǎo)致腰痛，但馬尾受壓后果非常嚴(yán)重。馬尾綜合征比較少見，大多數(shù)初級保健臨床醫(yī)生在工作生涯中可能不會看到該病例[28]。 馬尾綜合征為一種外科急癥，其特點是機械性或神經(jīng)根性疼痛突然發(fā)作、下肢無力、膀胱及腸功能障礙及會陰感覺消失，其主要的臨床特征是尿潴留和溢出性尿失禁[29]。

2 大多數(shù)腰痛患者預(yù)后良好

大多數(shù)急性腰痛患者無論是否存在神經(jīng)根性痛，在發(fā)病4周內(nèi)疼痛會有顯著改善[30-31]。大多數(shù)神經(jīng)根性痛癥狀會在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行消失。最近的系統(tǒng)性綜述提供了有力的證據(jù)表明，大多數(shù)腰痛在6周內(nèi)會有大幅改善，到12個月時平均疼痛水平很低[32]。

1970年HAKELIUS[33]報道了一項研究，跟蹤腰骶神經(jīng)根病患者的臨床過程，38例患者臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根病且脊髓造影顯示椎間盤突出，88%的患者癥狀在6個月后消失。1989年SAAL等[34]跟蹤隨訪58例基本沒有接受治療的腰神經(jīng)根病患者,31周后92%的患者腰痛消失，92%的患者已經(jīng)恢復(fù)了工作。另一項研究觀察了208例患者腰骶神經(jīng)根病的短期演變[35]：患者先臥床休息1周，然后逐漸恢復(fù)活動，但均未接受理療；4周后70%的患者疼痛明顯減輕，約20%的患者出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。神經(jīng)根病一般具有良好預(yù)后的自然病史說明患者初始幾周至數(shù)月內(nèi)應(yīng)采取保守治療。

大多數(shù)椎間盤突出癥患者在癥狀發(fā)作8周內(nèi)突出的椎間盤吸收或消退[36-38]。早在1945年就有腰椎間盤突出癥自發(fā)消退的脊髓造影研究報道[39]。這種現(xiàn)象在許多后續(xù)腰椎和頸椎隨訪研究中得到證實[40]。1990年SAAL等[41]發(fā)表了一項對12例CT證實腰椎間盤突出癥患者的研究，平均25個月后重新掃描發(fā)現(xiàn)：46%的患者椎間盤突出有75%～100%吸收；36%的患者椎間盤突出有50%～<75%吸收；11%的患者椎間盤突出有小于50%吸收。SAAL等[41]同時發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出完全再吸收在椎間盤突出程度大的患者中更為常見，但沒有發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)和椎間盤突出形態(tài)學(xué)改善之間有明顯相關(guān)性。BOZZAO等[42]報道了約2年時間間隔內(nèi)69例腰椎間盤突出癥患者的變化：48%的患者椎間盤突出縮小70%以上，15%的患者椎間盤突出縮小30%～50%，29%的患者椎間盤突出沒有變化，而8%的患者椎間盤突出程度有所增加?？傮w而言，69例患者中64%的患者椎間盤突出有所縮小，而且中等和較大突出患者縮小程度最大[42]。COWAN等[43]對106例腰骶神經(jīng)根病患者1年后進(jìn)行重復(fù)CT掃描，發(fā)現(xiàn)76%的患者椎間盤突出減輕或完全消退。

雖然大多數(shù)急性腰痛可以自愈，但也有相當(dāng)一部分患者發(fā)展為慢性或復(fù)發(fā)性腰痛[32，44-46]。一項大型研究結(jié)果顯示，973例急性軸性腰痛患者在首次就診12個月后28%未能完全康復(fù)[47]。2017年一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，約33%的腰痛患者恢復(fù)后1年內(nèi)有疼痛復(fù)發(fā)現(xiàn)象[48]。然而，這些研究并不能可靠地估計腰痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素。

3 腰痛患者中常見的脊柱退行性改變

在沒有癥狀的個體中影像學(xué)發(fā)現(xiàn)退行性脊柱改變現(xiàn)象很常見，并隨年齡增長退行性脊柱病變的發(fā)病率也相應(yīng)增加。椎間隙狹窄和椎間盤突出在年輕人中也較為常見，并且年齡每增加1歲，發(fā)病率約增加1%[49]。在所有年齡段人群中，椎間盤突出和纖維環(huán)裂隙也較常見，但其發(fā)病率不隨年齡增加而顯著增加[50]。50歲及以下的成人患者椎間盤突出、椎間盤退變、峽部裂與腰痛有明顯相關(guān)性，但這些異常影像發(fā)現(xiàn)不應(yīng)被解釋為腰痛的直接誘因[50-51]。除了誘發(fā)骨質(zhì)疏松外，絕經(jīng)也是誘發(fā)女性快速脊柱退行性變的原因之一[52-53]，導(dǎo)致老年女性腰痛患病率增加[54]。在腰痛患者中，磁共振成像顯示退行性變不一定與腰痛及腰痛程度相關(guān)[20，55-56]。

在常見的脊柱退行性影像學(xué)表現(xiàn)中，Ⅰ型Modic改變及廣泛小關(guān)節(jié)水腫與腰痛的相關(guān)性密切[57-62]。腰痛患者檢查發(fā)現(xiàn)Modic改變的概率為20%～50%，而無腰痛癥狀人群檢查發(fā)現(xiàn)Modic改變的概率為10%～25%[63-64]。磁共振顯示Ⅰ型Modic改變的水腫表現(xiàn)可能與腰痛有關(guān)[65-66]。一些研究認(rèn)為，Ⅰ型Modic改變的病因包括椎體終板退變、椎體終板創(chuàng)傷、促炎介質(zhì)的局部作用及低度細(xì)菌感染。一項回顧性研究分析了2 457例有腰痛癥狀的患者，以椎間盤造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型Modic改變的腰痛陽性預(yù)測值為81%[57]。

無癥狀的Modic改變一般局限于腰椎中段椎體的前上終板且病變較小，椎間隙高度也無改變。CHUNG等[64]報道，在無癥狀患者中發(fā)現(xiàn)椎體終板附近的骨髓改變主要涉及中段腰椎上終板的前方，并且這些變化較為局限，為小片狀異常信號而非大片匯合病變。這些改變可能是隨年齡增大而發(fā)生的退行性改變。而有腰痛癥狀的患者中Modic改變常累及下腰部，并且出現(xiàn)在與退變椎間盤相鄰的終板上，為一種病理性改變并常常有疼痛。腰5～骶1(L5～S1)水平的廣泛Ⅰ型Modic改變尤其與這一水平的腰痛癥狀相關(guān)，而在上段腰椎的1型Modic改變與疼痛相關(guān)性較弱[67]。位于終板后部的Modic改變比位于終板前部的Modic改變與腰痛關(guān)系更密切，垂直方向深入椎體的Modic改變與腰痛也密切相關(guān)[68]。

一些隨訪研究發(fā)現(xiàn)Modic改變可以消退，但消退過程仍不完全清楚[69-70]。JENSEN等[69]發(fā)現(xiàn)，僅發(fā)生在終板上的小Modic改變比延伸到椎體中較大的Modic改變更可能消退。MITRA等[71]報道Ⅰ型Modic改變向Ⅱ型Modic改變后患者腰痛減輕。對慢性腰痛患者1年的前瞻性磁共振隨訪研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型Modic改變并發(fā)腰痛患者大多數(shù)在1年內(nèi)腰痛程度下降，但有36%的患者腰痛持續(xù)或者程度加重[72]。Ⅰ型Modic改變伴有骨性終板損傷和椎間隙狹窄提示長期腰痛的可能性[72]。

近期研究提出，細(xì)菌感染是部分腰痛患者的病因[73]。DUDLI等[74]報道痤瘡丙酸桿菌低度感染促發(fā)Modic改變。ALBERT等[75]報道162例慢性腰痛并存在近期(<24個月)椎間盤突出與Ⅰ型Modic改變的患者口服抗生素治療100 d后，患者背部和腿部疼痛顯著減輕。然而這些結(jié)果需要進(jìn)一步研究證實[76]。

另外一些情況也可以引起椎體終板信號異常，需要根據(jù)臨床和影像學(xué)與Modic改變區(qū)別。這些情況包括血清陰性脊柱炎中的Anderson和Romanus病變、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥中的韌帶下肢水腫、血液透析脊柱關(guān)節(jié)病、神經(jīng)性脊柱病和感染性椎間盤炎[61，77]。Schmorl氏結(jié)節(jié)在成年人中常見，通常無癥狀。若Schmorl氏結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)骨水腫，則可以引起腰痛[78-79]。

椎間盤突出伴有局部炎癥是引起神經(jīng)根性痛和神經(jīng)根病的最常見原因。然而，在無癥狀人群中，影像學(xué)檢查也常常發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，并且可以隨時間推移變小或消失，這些改變與疼痛的緩解無關(guān)。有神經(jīng)根性痛的患者更有可能存在椎間盤突出及神經(jīng)根受壓，但是影像學(xué)改變的嚴(yán)重程度與患者的腰痛程度無相關(guān)性[56]。CT或磁共振技術(shù)可以看到神經(jīng)根的壓迫情況，嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫和膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端下肢放射痛之間常常有很強的相關(guān)性[17]。即使對于有神經(jīng)根性病變證據(jù)的患者，保守治療6周內(nèi)不進(jìn)行影像學(xué)檢查是合適的[17]。

纖維環(huán)裂隙與腰痛之間的關(guān)聯(lián)存在爭議[60]。系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，50歲以下成年人群纖維環(huán)裂隙及高信號區(qū)與腰痛無關(guān)[49-50]。MITRA等[80]也未發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)裂隙的發(fā)展與腰痛發(fā)展之間有一致性。

文獻(xiàn)綜述顯示，臨床上對于小關(guān)節(jié)引起疼痛的個體進(jìn)行確診是不可能的[51，81]。然而，磁共振發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體、小關(guān)節(jié)突水腫及小關(guān)節(jié)不穩(wěn)與腰痛癥狀相關(guān)[62，82-83]。這些異?？赡苡兄诖_定經(jīng)皮影像學(xué)導(dǎo)向治療的靶點，包括局部皮質(zhì)類固醇滲透治療[84]。峽部裂患者中觀察到的椎弓根T2加權(quán)高信號也可能是疼痛原因之一[85-86]。

腰椎管狹窄癥通常是由于脊柱退變性改變?nèi)缧￡P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、黃韌帶肥厚和椎間盤突出等原因引起椎管或椎間孔狹窄所致。椎管前后徑小于12 mm強烈提示椎管狹窄[87]，然而硬膜囊的橫截面積更適合診斷椎管狹窄。硬膜囊橫截面積小于76 mm2提示嚴(yán)重狹窄，76～100 mm2提示中度狹窄[88-89]。椎間孔垂直或橫向狹窄，其中一個方向正好接觸神經(jīng)根，但未發(fā)生形態(tài)學(xué)變化為輕度狹窄；垂直和橫向均窄，均接觸神經(jīng)根而神經(jīng)根尚未受壓變形為中度狹窄；椎間孔嚴(yán)重狹窄為椎間孔垂直和橫向均狹窄并導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而發(fā)生形態(tài)學(xué)改變[90]。

與椎間盤突出一樣，椎管狹窄在無癥狀人群中也很常見(4%～28%)[91-92]。腰椎管狹窄臨床診斷需要結(jié)合患者的特征性癥狀和體征，并且有影像學(xué)證實腰椎管狹窄或椎間孔狹窄[93]。腰椎管狹窄患者因局部壓迫引起神經(jīng)根的靜脈充血，同時相應(yīng)部位的神經(jīng)根局部缺血引起間歇性跛行[94]。大多數(shù)采取保守治療的椎管狹窄患者的腰痛癥狀都比較穩(wěn)定或癥狀有所改善[94]。 AMUNDSEN等[95]的一項部分隨機研究發(fā)現(xiàn)，有輕度癥狀的非隨機組群(50例)中57%的患者4年隨訪后結(jié)果良好；而在18例隨機非手術(shù)治療的患者中，44%的患者4年隨訪后結(jié)果良好。MINAMIDE等[96]發(fā)現(xiàn)，34例腰椎管狹窄患者保守治療平均隨訪11.1年后，表現(xiàn)為改善、穩(wěn)定及進(jìn)展的患者百分比相似。另一項研究觀察了56例有癥狀的輕中度腰椎管狹窄患者，保守治療后隨訪88 個月(中位數(shù)) 時發(fā)現(xiàn) 60.7%的患者癥狀穩(wěn)定或有改善[97]。

退行性腰椎滑脫癥是一種由于退行性改變導(dǎo)致一個椎體與另外一個椎體位置相對移位的疾病，并且可導(dǎo)致中央管狹窄[53]。脊椎峽部裂為峽部或上下關(guān)節(jié)突連接部斷裂，可以是先天性或后天性，后者可由創(chuàng)傷引起。退行性腰椎滑脫癥和峽部裂性腰椎滑脫癥常常在無癥狀人群中偶然發(fā)現(xiàn)[53，98]。退行性腰椎滑脫的基本影像學(xué)特征包括側(cè)位片上腰4(L4)椎體相對L5椎體向前(或向后)位移，但是峽部完整；有時也可以看到L5椎體相對S1椎體移位，或者腰3(L3)椎體相對L4椎體移位。與退行性滑脫患者相反，脊柱峽部裂滑脫患者的棘突不隨椎體移位而移位，中央管常常擴大而椎間孔通常變窄[99]。椎體后滑脫癥，即上位椎體相對于下位椎體向后移位，可能繼發(fā)于椎體骨軟骨病或髓核急性突出引起的椎間盤物質(zhì)丟失[100]。無論是退行性或是峽部裂性，絕大多數(shù)腰椎滑脫癥患者沒有臨床癥狀。即使是嚴(yán)重的腰椎滑脫癥患者也可能無癥狀[101-102]，但有時腰椎滑脫會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，可能需要手術(shù)治療[102-103]。

總之，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)可能與腰痛相關(guān)的一些異常，并且可能在某些情況下指導(dǎo)治療。但是臨床上常常很難證明患者的疼痛僅源自影像學(xué)看到的異常表現(xiàn)。而且即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，這些陽性結(jié)果不一定直接與特定患者的腰痛相關(guān)。

4 腰痛影像學(xué)檢查的潛在負(fù)面后果

影像學(xué)檢查是腰痛診療成本上升的一個重要驅(qū)動因素。這不僅是因為檢查的直接成本，還包括后續(xù)成本。不必要的影像學(xué)檢查可能導(dǎo)致額外檢查、隨訪和轉(zhuǎn)診，并可能導(dǎo)致患者接受一些療效有限或療效不確切的手術(shù)治療。腰痛常規(guī)影像學(xué)檢查似乎不能改善臨床結(jié)果，但可能帶來一些負(fù)面結(jié)果[21，104]。對6項隨機試驗進(jìn)行的薈萃分析納入了1 804例主訴為急性或亞急性腰痛的患者，均無臨床或病史提示有潛在特殊病變，進(jìn)行常規(guī)成像組(采取X線片、CT/磁共振進(jìn)行腰部影像學(xué)檢查)與未進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查的普通處理組比較發(fā)現(xiàn)，疼痛、功能、生活質(zhì)量或整體患者評分改善等方面沒有明顯差異；短期效果(<3個月)普通處理組稍優(yōu)于常規(guī)成像組[21]。這些結(jié)果同時適用于伴或不伴神經(jīng)根病的患者，而且檢查方法無論是X線片、CT、磁共振都一樣[21]。

此外，告知患者腰部影像學(xué)檢查的異常發(fā)現(xiàn)，尤其是與臨床無關(guān)的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，使其過度關(guān)注輕微的腰部癥狀，因擔(dān)心會造成更多損傷而避免運動或其他推薦的活動從而阻礙其康復(fù)。一項對所有急性腰痛患者都進(jìn)行腰椎磁共振檢查的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，與不知道檢查結(jié)果的患者相比，隨機分配到被告知檢查結(jié)果的患者總體健康狀況改善更小[105]。另一項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，與沒有X射線檢查的患者比較，如果患者至少腰部疼痛6周后進(jìn)行X射線檢查，則3個月后會有更多腰痛癥狀，全身總體健康狀況更差，并且更有可能尋求后續(xù)診療[106]。

盡管大多數(shù)脊柱影像學(xué)檢查異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義存在不確定性，但是這些異常發(fā)現(xiàn)可能被作為手術(shù)或其他干預(yù)的目標(biāo)靶點[107]。如椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生和椎間盤突出通常被認(rèn)為是腰痛的誘因，引發(fā)內(nèi)科或外科干預(yù)，而這些干預(yù)未必能緩解患者癥狀[13，105，108]。LURIE等[104]報道，隨著CT和磁共振使用率的提高，美國脊柱手術(shù)的比例也在增加。一項研究發(fā)現(xiàn)，對于與職業(yè)有關(guān)的急性腰痛，與沒有早期核磁共振成像的對照組患者進(jìn)行傾向匹配對比，1個月內(nèi)接受磁共振檢查使接受手術(shù)治療的風(fēng)險增加8倍以上，隨后的總醫(yī)療費用增加5倍以上[109]。

5 腰痛影像學(xué)檢查方法的選擇

如果決定進(jìn)行影像學(xué)檢查，通常首選磁共振，因為它不涉及射線輻射危害，并且軟組織成像效果好，對于骨髓的異常也比較敏感。由于骨質(zhì)疏松性骨折和椎體轉(zhuǎn)移瘤影響同一年齡段患者，磁共振在鑒別良性與惡性骨折中可發(fā)揮重要作用[77，110-112]。在存在脊柱外原發(fā)性腫瘤的患者中，多達(dá)1/3的椎體骨折仍然只是繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥[113]。

X射線檢查是評估具有創(chuàng)傷病史和懷疑可能患有椎體壓縮性骨折的腰痛患者的首選影像學(xué)檢查。過屈和過伸位X線片可用來評估腰椎穩(wěn)定性。腰椎不穩(wěn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)未廣泛統(tǒng)一，當(dāng)比較過屈和過伸位X線片時發(fā)現(xiàn)3 mm以上的椎體移位或者相鄰節(jié)段成角變化值大于10°時，通常診斷為腰椎不穩(wěn)[114]。

CT掃描可以顯示骨骼細(xì)節(jié)，但顯示硬膜外軟組織病變(如椎間盤疾病)時效果沒有磁共振好。CT矢狀位和冠狀位重建可用于揭示骨結(jié)構(gòu)病變，如椎體峽部裂、假關(guān)節(jié)形成、骨折、脊柱側(cè)凸和椎管狹窄；以及術(shù)后評估骨移植完整性、外科融合情況和內(nèi)固定位置。對于不能進(jìn)行磁共振檢查的患者，可行脊髓造影CT檢查以評估椎管和硬脊膜囊及椎間孔的通暢性。脊髓造影的缺點是需要采用侵入性方式造影劑鞘內(nèi)注射。

腰椎X線片和CT檢查會累積輻射照射，有導(dǎo)致組織癌變的潛在可能。腰椎CT的平均有效輻射劑量為6～7 mSv[115-116]。腰椎X線片檢查的輻射照射在年輕女性中尤其需要關(guān)注，因為輻射靠近性腺且難以有效屏蔽。

隨著磁共振技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來同位素骨掃描在急性腰痛患者中的作用發(fā)生了變化。99mTc-亞甲基二磷酸鹽骨掃描單光子發(fā)射計算機斷層掃描用于檢測椎骨感染或隱匿性椎體骨折是一種敏感的檢測方法，但特異性差。對于懷疑腰椎峽部裂的年輕患者，檢測隱匿性峽部裂的金標(biāo)準(zhǔn)是單光子發(fā)射計算機斷層掃描，但這種方法的缺點包括注射放射性示蹤劑及輻射照射。最近研究顯示了磁共振在隱匿性峽部裂診斷中的有效性[117]。

進(jìn)行重復(fù)影像學(xué)檢查應(yīng)基于臨床癥狀的發(fā)展或出現(xiàn)新的癥狀，如新的或進(jìn)行性神經(jīng)癥狀或新的外傷。

6 腰痛治療原則

腰痛應(yīng)先嘗試非藥物治療，包括自我調(diào)節(jié)、鍛煉、理療、心理治療及一些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，如針灸、推拿、熱療、瑜伽、太極等[118-120]。告訴患者腰痛的自然病史，鼓勵患者遵循正常的生活起居，避免因為腰痛而長期臥床[121]。

當(dāng)非藥物治療無效時，可予以藥物治療。藥物治療的原則是緩解疼痛同時盡量避免藥物不良反應(yīng)。口服非甾體類抗炎藥是腰痛的首選藥物，但需考慮胃腸道出血及肝臟、心臟、腎臟毒性等不良反應(yīng)。當(dāng)患者存在非甾體抗炎藥禁忌證、不耐受或無效時，可考慮短期使用阿片類藥物(聯(lián)合或不聯(lián)合對乙酰氨基酚均可)。另外可考慮短期內(nèi)使用肌肉松弛藥作為輔助治療[119]。而普瑞巴林治療神經(jīng)根性痛的療效仍有爭議[122-123]。

對于嚴(yán)重功能障礙、放射痛或頑固性痛患者，可考慮行硬膜外注射或外科手術(shù)治療。硬膜外類固醇注射可緩解患者的急性神經(jīng)根性痛癥狀。腰椎硬膜外治療可通過經(jīng)椎間孔、椎板間或骶管3種入路。該技術(shù)可與保守治療相結(jié)合，以提高疼痛緩解療效，改善患者活動度。盡管硬膜外類固醇注射療效還存在爭議，但注射后3個月內(nèi)癥狀有小幅改善趨勢[124]。有證據(jù)支持硬膜外注射治療椎間盤突出引起的神經(jīng)根性痛短期療效顯著(<6個月)，中等可靠證據(jù)支持長期有效(≥6個月)[125]，但沒有證據(jù)支持對無神經(jīng)根癥狀患者使用硬膜外類固醇注射[126]。嚴(yán)重椎管狹窄患者和狹窄病變超過3個腰椎節(jié)段患者的注射治療效果較差[124，126]。硬膜外類固醇注射不能降低患者需要手術(shù)治療的長遠(yuǎn)可能性[118，127]。

大多數(shù)不伴有其他嚴(yán)重疾病的腰痛患者無需手術(shù)治療。但是對于解剖結(jié)構(gòu)異常部位與疼痛部位一致，而且有嚴(yán)重功能障礙、持續(xù)疼痛或進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷的患者，尤其是非手術(shù)治療6～12個月無效的患者，可以考慮手術(shù)治療。一項系統(tǒng)綜述對比了椎管單純減壓術(shù)與非手術(shù)治療神經(jīng)根性痛的療效，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)根痛發(fā)作12周內(nèi)行椎管單純減壓術(shù)與非手術(shù)治療相比具有更快的疼痛緩解效果，但隨訪1～2年后發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛或生活功能無明顯差異[128]。對于有癥狀的腰椎管狹窄患者，手術(shù)治療對疼痛和生活功能的改善可能優(yōu)于非手術(shù)治療[129]，但椎體融合術(shù)與椎管單純減壓術(shù)相比似乎沒有為患者帶來更好的治療效果或治療效果有限[130-131]。因此，椎體融合術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征，僅限于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)或畸形等患者[132]。

7 小 結(jié)

臨床證據(jù)提示腰痛患者常規(guī)行X射線、CT或磁共振檢查與患者臨床受益無相關(guān)性。不必要的影像學(xué)檢查可能對患者造成不必要的危害，導(dǎo)致其接受更多不必要的治療。影像學(xué)檢查應(yīng)限于嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損的患者、存在或者疑似存在嚴(yán)重或特定潛在疾病的高危患者。影像學(xué)檢查結(jié)果的解讀需要結(jié)合全面詳細(xì)的病史和體格檢查。

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