袁瑩瑩 顧瑋瑾 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 （上海 200032）

我國(guó)每年消耗的醫(yī)用材料總價(jià)值約在4000億左右，且呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。但目前大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室耗材管理仍停留在“一級(jí)庫(kù)”倉(cāng)庫(kù)與分發(fā)階段，受制于信息集成能力，手術(shù)耗材的流程監(jiān)控與手術(shù)耗材供應(yīng)的復(fù)雜性尚不匹配，導(dǎo)致耗材流程與成本管控存在許多漏洞，采購(gòu)和庫(kù)存管理已成為相關(guān)部門(mén)亟需整改的重點(diǎn)[1,2]。為此，國(guó)家和地方相繼出臺(tái)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療器械“陽(yáng)光采購(gòu)”的指導(dǎo)性意見(jiàn)》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》，旨在梳理耗材流通、應(yīng)用領(lǐng)域的環(huán)節(jié)管理，期望改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，降低衛(wèi)生材料收入所占比重。

1.手術(shù)室耗材管理現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)室是醫(yī)院耗材消耗的集中地

手術(shù)室是耗材消耗最為集中的地方，作為耗材消耗最大的手術(shù)室，其消耗的耗材所占的比例高達(dá)耗材總量的70%。骨科、心臟等仍然是高值耗材消耗較多的科室；超聲刀、吻合器等新技術(shù)因?yàn)樵谑中g(shù)效率、改善預(yù)后方面的效果，得以快速推廣；補(bǔ)片、支架形態(tài)性能各異技術(shù)要求高，行業(yè)缺少競(jìng)爭(zhēng)，都導(dǎo)致了手術(shù)耗材支出的快速增長(zhǎng)。

1.2 耗材管理缺乏有效的管理流程與信息系統(tǒng)支持

手術(shù)室的管理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，為了保證資源的合理配置，需要一個(gè)有效的組織方案以及嚴(yán)格的監(jiān)控計(jì)劃，以確保手術(shù)耗材的正常運(yùn)行[3]。耗材在申領(lǐng)、倉(cāng)儲(chǔ)、使用、補(bǔ)貨階段由不同的參與者完成，且這些過(guò)程中耗材實(shí)物流轉(zhuǎn)于不同的地方，導(dǎo)致耗材需要大量的轉(zhuǎn)庫(kù)交接與表單確認(rèn)。隨著醫(yī)院醫(yī)用耗材使用需求在種類、數(shù)量上的逐步增加，統(tǒng)一的手工交接與盤(pán)點(diǎn)費(fèi)時(shí)耗力，數(shù)字準(zhǔn)確性難以保證，同時(shí)，大量的表單也給后期管理帶來(lái)壓力。

手術(shù)耗材本身的特點(diǎn)仍是限制信息應(yīng)用的最大原因：缺乏統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)、包裝形式多樣化，加上“?？坪牟摹迸c“共用耗材”等各種因素，難以在“一盒耗材”與收費(fèi)之間建立一對(duì)一關(guān)系，增加了耗材的信息管理難度。多數(shù)醫(yī)院在建立物資系統(tǒng)后，具備了基本的倉(cāng)儲(chǔ)與配送能力，并采取物資系統(tǒng)耗材一級(jí)庫(kù)步調(diào)一致的財(cái)務(wù)核算方法，用“以領(lǐng)代耗”的方式進(jìn)行手術(shù)室的整體財(cái)務(wù)核算。在信息能力有限的情況下，凸顯“粗放式”管理的弊端[4]。

1.3 “以領(lǐng)代耗”不能真實(shí)反映消耗

傳統(tǒng)的科室考核以領(lǐng)用為結(jié)算數(shù)據(jù)，“以領(lǐng)代耗”既不是科室的真實(shí)消耗，也不能客觀反映庫(kù)存的真實(shí)情況，“跑冒滴漏”、耗材過(guò)期、錯(cuò)收費(fèi)等問(wèn)題始終存在?？剖页杀竞怂?、項(xiàng)目核算等存在大量的“估算”，未能形成項(xiàng)目核算與成本控制的有效方法[5]。

2.手術(shù)耗材管理需解決的問(wèn)題分析

2.1 優(yōu)化管理流程

管理流程是圍繞耗材監(jiān)控建立的一些列相互關(guān)聯(lián)的規(guī)則。耗材管理的流程具有一定的復(fù)雜性（見(jiàn)圖1），受制于信息條件，在二級(jí)庫(kù)-手術(shù)單元之間許多“不精確”問(wèn)題，所以需要對(duì)一級(jí)庫(kù)的管理進(jìn)行更細(xì)致的分解，特別是圍繞手術(shù)室耗材建立信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)平臺(tái)形成醫(yī)院一級(jí)庫(kù)－手術(shù)室二級(jí)庫(kù)－手術(shù)單元三級(jí)庫(kù)的基本架構(gòu)。

2.2 信息化條件

傳統(tǒng)的醫(yī)院物資系統(tǒng)只有對(duì)醫(yī)用耗材的一級(jí)庫(kù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的倉(cāng)儲(chǔ)、分發(fā)管理，主要功能有入庫(kù)、出庫(kù)、調(diào)撥、盤(pán)點(diǎn)等。其中出庫(kù)數(shù)據(jù)只能反映出臨床科室的總消耗數(shù)量，無(wú)法對(duì)出庫(kù)后的消耗情況進(jìn)行全面跟蹤，從而導(dǎo)致耗材出現(xiàn)易流失、難對(duì)賬、難管理的現(xiàn)象。為此，需要在對(duì)耗材按照收費(fèi)性質(zhì)的基礎(chǔ)上形成耗材的數(shù)據(jù)字典，并對(duì)耗材進(jìn)行編碼貼碼，形成耗材使用與收費(fèi)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，以收費(fèi)數(shù)代替使用數(shù)，計(jì)費(fèi)后自動(dòng)核減庫(kù)存，上傳對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)。在手術(shù)單元內(nèi)形成：理論期末數(shù)=期初數(shù)+配送數(shù)-收費(fèi)數(shù)，通過(guò)比較理論期末數(shù)與盤(pán)點(diǎn)的實(shí)際期末數(shù)進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)消耗、損耗的真實(shí)數(shù)據(jù)，目的是以現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈的基本模式，形成保障質(zhì)量追溯和控制消耗的耗材實(shí)物流、信息流。

2.3 監(jiān)管平臺(tái)

醫(yī)療行為依賴于多維的數(shù)據(jù)整合，醫(yī)療耗材的管理也離不開(kāi)數(shù)據(jù)。而數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的耗材管理的處理和執(zhí)行實(shí)時(shí)操作是一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。監(jiān)控平臺(tái)是推動(dòng)耗材質(zhì)量跟蹤、安全存量與消耗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的重要數(shù)據(jù)集成窗口，通過(guò)監(jiān)控耗材應(yīng)用的過(guò)程環(huán)節(jié)達(dá)到有效警示的作用，也為后續(xù)的項(xiàng)目管理、績(jī)效管理、激勵(lì)措施提供必要的數(shù)據(jù)支撐。

3.手術(shù)耗材二級(jí)庫(kù)的智能化監(jiān)控設(shè)計(jì)

3.1 監(jiān)控體系及技術(shù)實(shí)現(xiàn)

將傳統(tǒng)的一級(jí)庫(kù)下沉，形成圍繞手術(shù)室為中心的二級(jí)庫(kù)，為每個(gè)手術(shù)單元負(fù)責(zé)供應(yīng)醫(yī)用耗材，每個(gè)手術(shù)單元的領(lǐng)用、收費(fèi)、盤(pán)點(diǎn)、退貨，通過(guò)信息與手術(shù)室二級(jí)庫(kù)關(guān)聯(lián)，同時(shí)結(jié)合手術(shù)麻醉系統(tǒng)，能詳細(xì)記錄耗材使用人、病種類型及手術(shù)方式等，促進(jìn)手術(shù)室耗材種類-消耗-耗材使用人之間的信息傳遞，收集其中的信息，構(gòu)建智能化監(jiān)控平臺(tái)，為后期的補(bǔ)貨、庫(kù)存差異、使用異常分析提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

圖1. 手術(shù)室物流系統(tǒng)

圖2. 手術(shù)室智能化監(jiān)控平臺(tái)

3.2 智能監(jiān)控指標(biāo)

追溯及自動(dòng)補(bǔ)貨。通過(guò)缺貨預(yù)警提示信息進(jìn)行再訂購(gòu)申請(qǐng)，保障供貨及時(shí)供貨；同時(shí)，也是加強(qiáng)耗材實(shí)物管理、效期管理、使用安全管理的客觀要求，對(duì)降低耗材儲(chǔ)備、提高資金使用效益具有重要意義。

實(shí)時(shí)二級(jí)庫(kù)數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用公式：理論期末數(shù)=期初數(shù)+配送數(shù)-收費(fèi)數(shù)，通過(guò)二級(jí)庫(kù)及手術(shù)單元倉(cāng)庫(kù)盤(pán)點(diǎn)，計(jì)算理論期末數(shù)-實(shí)際期末數(shù)的差值。差值越大，說(shuō)明損耗、錯(cuò)收費(fèi)等情況越大。

耗材異常使用指標(biāo)分析。異常使用指在手術(shù)變動(dòng)的情況下，計(jì)算各手術(shù)單元在手術(shù)量變動(dòng)情況的耗材使用增長(zhǎng)，如果增長(zhǎng)幅度大于手術(shù)量增長(zhǎng)的速度，可以根據(jù)這種變動(dòng)的幅度，查找異常手術(shù)單元、異常產(chǎn)品及異常人員信息。

4.建立手術(shù)耗材二級(jí)庫(kù)的智能化監(jiān)控平臺(tái)的意義

手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理中難度最大、信息系統(tǒng)最為復(fù)雜的科室。對(duì)醫(yī)療用品需求的預(yù)測(cè)直接或間接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營(yíng)成本和質(zhì)量。高估需求會(huì)導(dǎo)致庫(kù)存過(guò)剩，而低估需求可能會(huì)損害患者的安全[6]。醫(yī)院的醫(yī)療管理是一項(xiàng)流程長(zhǎng)而耗時(shí)的工作，雖然自動(dòng)化可以促進(jìn)庫(kù)存管理大幅改善，但是醫(yī)療信息技術(shù)的開(kāi)放性較差，且由于各種內(nèi)在因素的影響，醫(yī)院自動(dòng)化的進(jìn)程緩慢，并且正受到日益增加的庫(kù)存負(fù)擔(dān)和不斷增加的采購(gòu)預(yù)算的挑戰(zhàn)[7]。

新加坡醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)證明采用并實(shí)施了儀表管理系統(tǒng)（TIMS）可以提高管理效率。該項(xiàng)目包括命名規(guī)范，啟動(dòng)基于網(wǎng)絡(luò)的追溯與集成系統(tǒng)，可以改善庫(kù)存、供應(yīng)和質(zhì)量管理[8]。同時(shí)數(shù)據(jù)挖掘是一種已在其他行業(yè)應(yīng)用的分析工具，盡管目前對(duì)真實(shí)的耗材管理是以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)為中心的，如耗占比、折扣率、損耗率等，但傳統(tǒng)的方法存在大量的估算，達(dá)不到精細(xì)化管理的目的。對(duì)耗材的關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控導(dǎo)致手術(shù)室耗材長(zhǎng)期存在“以領(lǐng)代消”的現(xiàn)象。信息的不對(duì)稱導(dǎo)致一級(jí)庫(kù)的發(fā)出量、二級(jí)庫(kù)使用量、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的收費(fèi)數(shù)據(jù)不能溯源，無(wú)法準(zhǔn)確反映各手術(shù)業(yè)務(wù)科室的實(shí)際耗材成本。智能監(jiān)控通過(guò)整合物資系統(tǒng)信息、HIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等，形成智能的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)有利于深度挖掘，發(fā)現(xiàn)流程中的質(zhì)量、使用問(wèn)題，優(yōu)化流程的同時(shí)提高效率[9-11]。更重要的是，增加智能監(jiān)控可以改進(jìn)規(guī)劃和決策過(guò)程，例如，促進(jìn)耗材選擇中的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的作用，增加環(huán)節(jié)管控以減少跑冒滴漏[12]。

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