薛艷萍，蔣濤，王麗，梁璐，馬怡塵，張繼洋

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020；

腕管位于掌根部，底部和兩側由腕骨組成，頂部為屈肌支持帶（腕橫韌帶）。正中神經走行于腕管內，位于屈肌支持帶的深面。腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經在腕管內受壓而出現的一組癥狀和體征，通常需要行腕管松解術治療。解剖學研究表明，腕管內正中神經及其伴行結構可存在多種變異[1]，這些變異可能直接導致術中正中神經受損或松解不完全[2]。因此，建立靈敏高效的影像學檢測方法，在術前清晰顯示腕管內正中神經的解剖變異及其伴行結構，對有效避免手術并發(fā)癥和取得手術成功至關重要。本研究應用高分辨率 MRI檢測腕管段正中神經及其伴行結構解剖變異情況，并探討其在CTS診斷和治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年8月－2017年5月因腕部不適或疼痛等行MRI檢查的257例患者，其中男110例，女147例；年齡15～87歲，平均（47.1±16.5）歲；右腕155例，左腕102例。

1.2 MRI掃描 采用Siemens Prisma（標配16通道手腕專用線圈）和GE Discovery 750（標配8通道手腕專用線圈）3.0T MRI掃描儀。采用相同掃描序列及盡可能一致的成像參數。所有患者取俯臥位，患肢舉過頭頂，盡量讓手腕處于中立、放松的狀態(tài)下固定線圈。掃描序列以橫軸位 T1WI、脂肪抑制質子密度加權（fat suppressed-proton density weighted imaging，FSPDWI）序列為主，輔以冠狀位和矢狀位FS-PDWI。掃描參數：T1WI：TR 600～700 ms，TE 7～11 ms，FS-PDWI：TR 4000～5000 ms，TE 40～65 ms，掃描層厚2 mm，層間距1.5 mm，視野10 cm，采集矩陣320×256，激勵次數為3，分辨率0.31 mm×0.39 mm。并對其中79例進行容積插入式屏氣檢查序列進行多期動態(tài)對比增強觀察血管的早期強化過程。掃描范圍從下尺橈關節(jié)至掌指關節(jié)水平，觀察正中神經在腕管內的走行全程。

1.3 影像學分析 由2名具有10年以上骨關節(jié)MRI診斷經驗的副主任醫(yī)師共同閱片。正常情況下，正中神經在T1WI序列上與肌肉信號相等，在FS-PDWI序列上稍高于肌肉信號，而肌腱在這2個序列上均呈明顯低信號，故本研究以肌腱作為參照識別正中神經，并記錄正中神經在腕管近端與掌長肌腱的位置關系（下尺橈關節(jié)層面）及腕管內與指屈肌腱的位置關系（豆骨層面）。腕管近端及腕管內正中神經有無變異及變異的部位、種類等依據相關標準[3-4]判斷，①正中神經二分：指正中神經分為2支，2支間有一定距離，無共同神經外膜包繞；②正中神經裂：指正中神經分開，但彼此緊鄰，有共同神經外膜；③存在永存正中動脈或（和）永存正中靜脈；④正中神經變異同時合并永存正中動脈或（和）永存正中靜脈。腕管內外正中神經相對同層面肌肉的信號強度變化。意見有分歧經過協商達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，采用描述性方法分別計算正中神經及其伴行結構有無變異及變異種類的百分率。正中神經及其伴行結構有無變異組間患者年齡比較獨立樣本t檢驗，性別、側別比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正中神經走行 在腕管近端正中神經走行于掌長肌腱的深面正后方或略有偏移（向尺側或橈側偏移幅度≤1/3正中神經橫徑）者186例（72.4%），明顯偏向橈側（偏移幅度＞1/3正中神經橫徑）者 59例（23.0%），明顯偏向尺側（偏移幅度＞1/3正中神經橫徑）者12例（4.7%），其中1例受掌長肌腱后方脂肪瘤的推移，正中神經完全偏向尺側（圖1）。在腕管段絕大多數（98.8%）正中神經在拇長屈肌腱與第2～3指淺屈肌腱間，長徑平行于腕橫韌帶。但也有極少部分正中神經走行明顯偏向尺側，走行于第3～4指淺屈肌腱間，并且長徑垂直于腕橫韌帶（圖2）。

2.2 正中神經高分辨率 MRI表現 在 FS-PDWI序列上，共219例（85.2%）正中神經在腕管內及其遠端呈高或稍高信號（圖2、3）；38例（14.8%）在腕管內呈等信號（圖4A），而腕管近端的正中神經則呈等信號（圖1）。在T1WI序列上，腕管內外正中神經均呈等信號（圖4B）。

2.3 正中神經及其伴行結構變異 在所有病例中，共發(fā)現4種正中神經變異：①正中神經二分7例（2.7%），其中4例是高位分叉，即正中神經在進入腕管前已分叉并一直延續(xù)到腕管遠端；3例正中神經從鉤骨水平開始分叉，延續(xù)到腕管遠端（圖1、3）。②正中神經裂24例（9.3%）（圖4）。③正中神經的伴行結構變異：其中伴永存正中動脈16例（6.2%）；永存正中靜脈15例（5.8%）；兩者同時存在11例（4.3%）。④正中神經變異同時伴永存正中動脈7例（2.7%）、伴永存正中靜脈 4例（1.6%），同時伴永存正中動脈及靜脈3例（1.2%）圖5、6）。本研究中，正中神經及伴行血管的變異多發(fā)生于左側腕管，神經變異組的年齡偏小，血管變異組男性偏多（P＜0.05）。見表1。

表1 正中神經變異和永存正中動靜脈相關因素分析

圖1 女，68歲，右腕部脂肪瘤合并正中神經高位分叉。橫軸位FS-PDWI序列示高位分叉的正中神經（箭頭）受脂肪瘤（箭）的推擠明顯偏向尺側，與肌肉信號相比，正中神經呈等信號

圖2 男，22歲，腕管內正中神經走行變異。橫軸位FS-PDWI序列示正中神經（箭頭）垂直腕橫韌帶，走行于第3～4指淺屈肌腱間，與肌肉相比呈稍高信號

圖3 男，35歲，正中神經二分。橫軸位FS-PDWI序列示正中神經分為2支（箭頭），一粗一細，彼此分離，與肌肉相比呈高信號

圖 4 男，59歲，正中神經裂。正中神經分為 2支（箭頭），彼此緊鄰，共用神經外膜，走行于拇長屈肌腱、第2～3指淺屈肌腱與腕橫韌帶間，在FS-PDWI（A）和T1WI（B）序列上均呈等信號

圖 5 男，70歲，正中神經裂伴永存正中動靜脈。FSPDWI序列示正中神經裂（箭頭）伴永存正中動脈（實箭）和永存正中靜脈（虛箭）

3 討論

3.1 腕管的解剖 腕管是腕掌側一個骨-纖維性管道，正中神經和 9條肌腱從腕管內通過。正常情況下，腕管內容量相對固定，任何引起腕管容量減小和內容物增加的因素均可能引起CTS[5-6]。同時，腕部手術尤其是CTS松解術通常要累及腕管及其近端約5 cm的范圍[2]，因此了解正中神經在此范圍的走行及其解剖變異有利于更充分地準備手術和避免醫(yī)源性損傷。

3.2 正中神經的走行及MRI表現 正常情況下，在MRI軸位圖像上，正中神經呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，邊緣光滑，與肌肉信號相比，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，而肌腱在這2個序列均呈明顯低信號，故以肌腱作為參照較易識別出正中神經[7-9]。本研究采用目前臨床常規(guī)使用的 FS-PDWI序列代替T2WI進行腕關節(jié)掃描，由于骨、軟骨、肌腱及韌帶的T2值較短，因此采用FS-PDWI序列可以提高圖像的信噪比，減少相關偽影，同時組織脂肪信號被抑制，進而增加了圖像的組織對比度，有利于正中神經的顯示。本研究中，219例（85.2%）正中神經在腕管內及其遠端呈FS-PDWI高或稍高信號，僅38例（14.8%）在腕管內呈等信號，但與肌腱的明顯低信號相比仍很好區(qū)分。在T1WI序列上正中神經均呈等信號，與既往研究結果[7-8]相符。

正中神經通常走行于橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間進入腕管。本研究中，245例（95.3%）正中神經走行于掌長肌腱的深面或橈側，與文獻報道及解剖所見[10-11]相符；但12例（4.7%）正中神經明顯偏向尺側，其中1例受掌長肌腱后方脂肪瘤的推移位于掌長肌腱與尺側腕屈肌腱之間。而在腕管段絕大多數（98.8%）正中神經走行于拇長屈肌腱與第2～3指淺屈肌腱間，長徑平行于腕橫韌帶，與既往研究結果[6,8]相符。但也有小部分正中神經走行明顯偏向尺側，位于第3～4指淺屈肌腱間，長徑垂直于腕橫韌帶。因此，即使 CTS內鏡手術的切口及操作均設計在掌長肌腱的尺側進行[2,5]，也仍可能損傷正中神經。因此，在術前了解正中神經的走行及伴行情況，對腕關節(jié)術式的選擇和減少并發(fā)癥至關重要。

3.3 正中神經及其伴行結構的變異 Lanz[1]于1977年通過解剖描述了正中神經的分叉變異。本研究通過MRI發(fā)現的正中神經變異主要包括正中神經二分和正中神經裂，共31例（12.1%），與Chen等[12]報道的 9.4%和 Bayrak等[13]報道的 14.8%相似；略低于Pierre-Jerome等[4]報道的18.6%和Granata等[14]報道的17.3%；稍高于Walker等[15]報道的8.6%、傅強等[3]報道的5.3%和Iannicelli等[5]報道的2%，其原因可能與所選擇的人群和檢測方法有關。

永存正中動脈為發(fā)育變異。在胚胎發(fā)育早期，正中動脈作為前臂和手部的主要供血動脈，伴隨正中神經通過腕管至掌部。但隨著胚胎的發(fā)育，絕大多數正中動脈供血區(qū)被橈、尺動脈取代而逐漸退化；少數正中動脈未退化或退化不全，伴隨正中神經進入腕管而成為永存正中動脈，分布于掌部近側或參與掌淺弓的構成。本研究中，永存正中動脈16例（6.2%），低于Pierre-Jerome等[4]報道的10.8%和Kopuz等[16]報道的12.5%，而與Chen等[12]報道的7.5%相似。此外，本研究還發(fā)現永存正中靜脈15例（5.8%），與Chen等[12]報道的 5.6%非常接近。但與部分文獻報道的永存正中靜脈均伴隨永存正中動脈出現的情況[3,12]略有不同。本研究發(fā)現4例單獨存在的永存正中靜脈，推測可能原因為：①永存正中動、靜脈的退化不同步，正中靜脈單獨遺留下來；②殘存的正中動脈過于細小，目前的分辨率尚不足以顯示。本研究中，正中神經及伴行血管的變異多發(fā)生于左側腕管（P＜0.05），與Pierre-Jerome等[4]的結果相近，但存在神經變異患者的年齡偏小（P＜0.05），血管變異患者男性偏多（P＜0.05），與之略有差異。

既往研究報道，正中神經的變異與 CTS有關[1,13,15]。因為正中神經二分及正中神經裂均增加了正中神經的橫截面積。而永存正中動、靜脈的出現，不僅增加了腕管的容積，更可能因為血管擴張或血栓成為導致 CTS的獨立因素[15]。與無正中神經或血管變異者相比，在同等情況下發(fā)生變異者更容易出現CTS。故對于有CTS癥狀的患者，了解其正中神經及伴隨血管有無變異不僅有助于選擇合理的手術方式，避免損傷血管神經或因解壓不完全而導致的手術失敗，更有助于對CTS病因學及壓迫程度的正確判斷。

3.4 MRI用于正中神經檢查的特色和優(yōu)勢 電生理檢查簡單、方便，能提示正中神經損傷的嚴重程度，是目前診斷 CTS最主要的方法，但它僅能判斷正中神經的功能是否有變化，并不能判斷正中神經及其周圍組織的結構是否有變化，不能為明確病因及指導治療提供幫助。高頻超聲是近年國內外研究腕管結構采用較多的方法，具有價廉、無創(chuàng)的優(yōu)點，可動態(tài)顯示腕管內的解剖結構。但超聲對操作者依賴性較大，對軟組織的分辨不夠清晰，易受瘢痕、鈣化等影響，在一定程度上限制了其應用[17-18]。常規(guī)X線攝片及 CT主要用于顯示腕管的骨性結構，對肌腱、血管及神經顯示不夠滿意。近年來隨著場強的提高及多通道專用線圈的應用，MRI的軟組織分辨率和對比度進一步提高，甚至能清晰顯示神經纖維束的細微結構，從而能夠明確判斷正中神經是否有損傷及損傷的位置和病因[19]。

總之，MRI可以清晰、準確地顯示正中神經的走行及變異，為 CTS的診斷及治療提供精準的影像學支持，為避免腕部手術時損傷神經、血管等并發(fā)癥提供有力保障。

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