周為軍，紀(jì)郁郁

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

燒傷是指由火焰、高溫氣體或液體、激光及電化學(xué)物質(zhì)所導(dǎo)致的組織損害，是外科常見的損傷類型之一，具有創(chuàng)傷過程痛苦、恢復(fù)緩慢、易感染等特性[1-2]。燒傷的救治難點主要體現(xiàn)在體液損失過多、搶救困難、極易導(dǎo)致休克和/或感染、并發(fā)癥過多及創(chuàng)面復(fù)雜等方面[3]。深度燒傷由于傷及真皮乳頭層以下皮層及組織，因此愈合后常難以痊愈，多留有瘢痕增生[4]。老年患者由于行動相對不便，因此更容易發(fā)生燒傷事故，且因為老年人細胞增生能力及機體免疫能力減弱，導(dǎo)致皮膚增殖速度更加緩慢，創(chuàng)口感染幾率上升，疤痕組織增生更加明顯，嚴(yán)重影響患者美觀及生活質(zhì)量[5]。修復(fù)患者瘢痕組織，促進皮膚愈合并改善生活質(zhì)量是瘢痕整形的主要治療目的[6]。皮膚軟組織擴張術(shù)聯(lián)合止血藥物治療是目前整形外科修復(fù)頭面部瘢痕組織的主要手段之一，且具有良好的治療效果和安全性[7]。本研究擬探究皮膚軟組織擴張術(shù)聯(lián)合止血敏用于治療老年燒傷后瘢痕整形患者中的臨床療效及安全性，旨在為治療老年燒傷患者的瘢痕增生提供指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2013年1月—2016年6月收治的老年燒傷整形患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①根據(jù)三度四分法評級為深Ⅱ°或Ⅲ°中度燒傷后患者，且根據(jù)中國新九分法估算燒傷面積＜30%；②臨床分期均為創(chuàng)面修復(fù)期或康復(fù)期；③患者年齡均≥60歲；④無合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實質(zhì)性臟器組織疾病，心腦血管指標(biāo)檢查正常；⑤對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①重度燒傷患者或處于體液滲出期或急性感染期；②患者年齡＜60歲；③有乙肝、結(jié)核等傳染性疾病的患者；④嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；⑤因各種原因無法配合本研究的患者。

根據(jù)治療方式將患者分為對照組和觀察組，其中對照組40例，觀察組48例。對照組男22例，女18例；年齡 62～76 歲，平均（68.91±7.46）歲；頭皮缺損11例，頸前疤痕10例，口周疤痕7例，四肢疤痕12例；瘢痕面積為3.7 cm×4.9 cm～8.4 cm×10.1 cm，平均面積（33.84±14.72）cm2；觀察組男 25 例，女 23例；年齡 60～77 歲，平均（67.84±8.08）歲；頭皮缺損12例，頸前疤痕12例，口周疤痕9例，四肢疤痕15例；瘢痕面積為 2.8 cm×5.3 cm～7.4 cm×9.9 cm，平均面積（35.71±15.46）cm2。2 組患者在性別、年齡、燒傷部位及瘢痕面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表 1，且本研究已經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的瘢痕切除、攣縮松解后游離植皮手術(shù)聯(lián)合術(shù)后外用軟化瘢痕軟膏（康瑞保軟膏）治療。觀察組患者予以分期行皮膚軟組織擴張術(shù)治療，并于術(shù)前注射止血敏。具體方法為：術(shù)前30 min靜脈注射止血敏1 kU（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H52020734，2 mL：0.5 g），于創(chuàng)面停止出血后行皮膚軟組織擴張術(shù)。Ⅰ期手術(shù)：根據(jù)疤痕面積選取適當(dāng)大小形狀的皮膚軟組織擴張器，于瘢痕周圍選取完好皮膚作擴張囊范圍標(biāo)記，于標(biāo)記內(nèi)側(cè)切開皮膚，將淺層皮下組織仔細分離后植入皮膚軟組織擴張器，且向擴張囊內(nèi)注入其15%標(biāo)注容量的生理鹽水，止血后插入引流管行負壓引流。完成引流后縫合皮膚及皮下組織，并以浸泡于含止血敏的生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)完成后7～10 d后拆線，并每天向擴張囊內(nèi)灌注15%～20%標(biāo)注容量的生理鹽水。達到手術(shù)治療所需擴張面積后行Ⅱ期手術(shù)：取出皮膚軟組織擴張器，切除瘢痕，將擴張皮膚根據(jù)瘢痕大小及形狀移植。擴張過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重毛囊炎甚至白色膿栓則予以口服抗生素治療，并囑患者每日以依沙吖啶溶液紗布濕傅。修復(fù)完成后對患者進行為期1年的隨訪，系統(tǒng)評估患者創(chuàng)面修復(fù)效果、止血效果、不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組患者創(chuàng)面修復(fù)效果的比較；②2組患者止血效果的比較；③2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較；④2組患者滿意度的比較。

表1 2組患者一般資料的比較 （例，±s）

表1 2組患者一般資料的比較 （例，±s）

組別 年齡（歲） 燒傷部位 頭皮缺損 頸前疤痕 口周疤痕 四肢疤痕 燒傷面積（cm2）對照組 68.91±7.46 11 10 7 12 33.84±14.72觀察組 67.84±8.08 12 12 9 15 35.71±15.46 χ2/t 0.65 0.07 0.00 0.02 0.02 0.58 P 0.52 0.79 1.00 0.88 0.90 0.56 n 40 40性別（男/女）22/18 25/23 0.07 0.78

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 對創(chuàng)面修復(fù)效果的評級分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無效4級[10]：①痊愈：瘢痕基本消失，傷口愈合良好，患處皮膚質(zhì)地、色澤與正常皮膚無明顯差別；②顯效：瘢痕消退明顯。傷口愈合較好，患處皮膚質(zhì)地、色澤與正常皮膚相比有較小差別；③好轉(zhuǎn)：瘢痕有一定消退，傷口愈合尚可，患處皮膚質(zhì)地、色澤較術(shù)前有一定好轉(zhuǎn)；④無效：瘢痕未消失，傷口未愈合，患處皮膚質(zhì)地、色澤與術(shù)前相比無明顯改善甚至惡化。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。自制滿意度問卷將滿意度分為很滿意、滿意、不夠滿意及不滿意4級，滿意度=（很滿意+滿意）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS23.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進行分析：以[n/n（%）]表示研究中計數(shù)資料，并進行χ2進行檢驗；以（±s）表示研究中計量資料，并進行t進行檢驗；P＜0.05均評價為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者創(chuàng)面修復(fù)效果的比較 觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者創(chuàng)面修復(fù)效果的比較 例（%）

2.2 2組患者止血效果的比較 觀察組患者出血量及出血時間均明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組患者止血效果的比較 （±s）

表3 2組患者止血效果的比較 （±s）

組別 n 平均出血量（mL） 平均出血時間（s）觀察組 48 85.49±13.79 119.38±37.46對照組 40 112.62±29.55 148.61±45.27 t 5.34 3.26 P 0.00 0.00

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例（%）

2.4 2組患者滿意度的比較 觀察組患者滿意度明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者滿意度的比較 例（%）

3 討論

大面積燒傷后，有效的止血措施及組織修復(fù)是治療的關(guān)鍵。由于老年人自身耐受力相對較弱，因此對燒傷后的創(chuàng)面處理提出了更高的要求[11]。老年燒傷患者在燒傷情況尚不嚴(yán)重的情況下一般傾向于選擇保守藥物治療。藥物治療具有易實行、痛苦輕等優(yōu)點，但恢復(fù)過程相對更久，出血難以控制，且對瘢痕增生修復(fù)效果較差，故一般不推薦患者使用[12]。對燒傷患者的最常用的創(chuàng)面處理手段即為皮膚移植，傳統(tǒng)植皮方法主要為皮片移植和皮瓣移植。2種方法均存在一定弊端：皮片移植術(shù)后常發(fā)生皮膚攣縮或色素沉著；而皮瓣移植手術(shù)操作較復(fù)雜，且常因皮瓣厚度難以把控而造成吻合不理想，且皮膚色澤與周邊皮膚區(qū)別較大，較為影響美觀[13]。兩種傳統(tǒng)手術(shù)治療過程一般較長，且效果相對不理想，因此在頭面部燒傷后瘢痕整形治療中已逐漸被取代。

皮膚軟組織擴張術(shù)（Skin and soft tissue dilatation）是指利用患處周圍健康皮膚，在軟組織擴張器的擴張作用下逐漸增殖覆蓋創(chuàng)面，從而獲得與創(chuàng)面周圍皮膚色澤、性質(zhì)接近的皮膚[14]。相比傳統(tǒng)術(shù)式，皮膚軟組織擴張術(shù)無需異位取皮，減少了對患者自身的損傷；創(chuàng)面修復(fù)依靠周圍皮膚組織增生，創(chuàng)面與正常組織界限相對模糊，且皮膚性狀與原皮膚相近，更加利于頭面部美觀的恢復(fù)；手術(shù)分2期實行，更加有利于創(chuàng)面皮膚的增生恢復(fù)，并能有效控制手術(shù)間期感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。在皮膚軟組織擴張術(shù)的手術(shù)過程中迅速止血是關(guān)鍵，可直接影響擴張器的安放和傷口的縫合進程，因此合適的止血藥物是決定手術(shù)效果的重要因素之一[16]。止血敏學(xué)名酚磺乙胺（Etamsylate），是臨床上常用的止血藥物之一。其主要作用機制為增加血液中血小板的數(shù)目和活性，促進凝血物質(zhì)釋放，從而起到止血的作用[17]。止血敏的止血速度較快，通常靜脈滴注后0.5～1 h即可達到最大止血效果，且價格相對較低廉，因此被廣泛應(yīng)用于瘢痕整形術(shù)中[18]。本研究通過設(shè)立對照組和觀察組，擬觀察2組患者治療后的創(chuàng)面修復(fù)效果、止血效果、不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度。研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率明顯高于對照組，說明皮膚軟組織擴張術(shù)對老年患者的瘢痕增生的治療效果明顯優(yōu)于保守治療；觀察組創(chuàng)面止血時間及出血量明顯小于對照組，說明在治療過程中應(yīng)用止血敏的止血效果更好；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，說明皮膚軟組織擴張術(shù)的安全性更佳，對患者影響更?。挥^察組患者滿意度明顯高于對照組，說明患者對皮膚軟組織擴張術(shù)的治療效果更加滿意。本研究結(jié)果與試驗預(yù)期相一致，并與國內(nèi)外多篇文獻報道相符[19-20]。

但是，由于不同部位皮膚張力存在較大差異，在活動范圍較大區(qū)域如面部口周、頸前、手部等部位，術(shù)中的出血影響包膜攣縮，一期術(shù)后護理不善等原因、同時擴張皮瓣術(shù)后存在一定回縮，仍然影響二期術(shù)后患者滿意度，需要對患者作出詳細解釋說明，但總體來說，滿意度仍較高。

綜上所述，皮膚組織擴張術(shù)聯(lián)合止血敏在老年燒傷患者的瘢痕整形中療效顯著，止血能力更強，且安全性更好，患者滿意度更高，因此值得在臨床推廣。

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