方旭東，姚 寧，姜朝暉，施麗娜，曹建明，方曉明

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州，310013)

急性結(jié)石性膽囊炎是普通外科的常見急腹癥之一，具有發(fā)病率高、病情嚴重、進展迅速、反復發(fā)作等特點，手術(shù)是最佳方式，開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，影響術(shù)后康復。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快等優(yōu)點，在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。為進一步研究LC對急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)的影響，本研究抽取了1998年1月至2016年1月我院收治的124例患者進行臨床分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取1998年1月至2016年1月我院收治的124例急性結(jié)石性膽囊炎患者，均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標準[2]，依據(jù)治療措施分組，A組62例患者中男35例，女27例；37～68歲，平均(52.5±3.5)歲；病程：2～11 d，平均(6.5±1.0) d。B組62例患者中男33例，女29例；38～69歲，平均(53.50±3.48)歲；病程：1～11 d，平均(6.00±0.55) d。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，且患者均簽訂知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 突發(fā)性右上腹壓痛或疼痛，右肩或右肩胛放射性疼痛，伴隨嘔吐、惡心癥狀，經(jīng)B超及腹部X線檢查，證實膽囊腫大、壁厚、有結(jié)石。

1.2.2 排除標準 (1)合并嚴重心臟、肝腎等疾??；(2)有嚴重精神疾病；(3)有腹部手術(shù)史；(4)合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征；(5)對本研究未知情同意[3]。

1.3 手術(shù)方法 A組：行開腹膽囊切除術(shù)，氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉，右上腹經(jīng)腹直肌做10 cm切口，緩慢切開腹壁后逐層分離皮下肌肉、脂肪等，打開腹腔。選擇“S”形拉鉤暴露術(shù)野，采用順逆結(jié)合法切除膽囊，如出現(xiàn)嚴重的腹腔污染，需放置引流管，并保證通暢。B組：行LC，麻醉方式同A組。建立二氧化碳氣腹，壓力控制在12～15 mmHg，臍上緣做小切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，劍突下約20 mm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線、肋緣交匯處右下方20 mm處穿刺5 mm Trocar，提起膽囊壺腹部并分離后部腹膜，打開前腹膜后切斷、結(jié)扎膽囊管，結(jié)扎膽囊動脈后沿膽囊管分離至膽囊壺腹部，最后取出膽囊。

1.4 觀察指標 記錄兩組胃腸功能恢復狀況及手術(shù)情況，其中胃腸功能指標包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復正常時間；手術(shù)指標包括住院時間、手術(shù)時間及切口長度。術(shù)后第5天，抽取患者晨起空腹狀態(tài)時5 ml靜脈血，按1 500 r/min離心處理后分離血清，檢測CRP水平[3]；參照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]對術(shù)后疼痛進行評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高疼痛越嚴重。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

B組術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CRP水平與VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率為32.26%，高于B組的3.23%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

組別手術(shù)時間(min)出血量(ml)活動時間(h)進食時間(h)住院時間(d)肛門排氣時間(h)腸鳴音恢復時間(h)A組65.35±10.0262.52±10.3348.85±9.8849.66±8.2010.00±2.5540.55±7.0525.00±5.05B組65.50±10.1032.58±6.8825.50±2.2230.05±7.885.52±0.4625.00±4.1011.25±2.00t值-0.08318.99418.15613.57713.61315.01319.932P值0.0650.0330.0340.0390.0400.0380.035

組別CRP水平(mg/L)VAS評分(分)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腹腔感染急性膽管炎切口感染十二指腸瘺合計A組50.23±10.027.00±1.005(8.06)7(11.29)5(8.06)3(4.84)20(32.26)B組34.20±6.703.25±1.0402(3.23)002(3.23)t/χ2值10.47120.46517.903P值0.0460.0350.000

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病后的主要癥狀為發(fā)熱、嘔吐、惡心，同時伴隨右上腹持續(xù)性壓痛、疼痛等，是普通外科常見急腹癥[5]。急性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊壁炎性細胞浸潤嚴重，多會表現(xiàn)出一系列的炎性癥狀，不但降低了其生活質(zhì)量，而且還會影響健康，需及時治療[6]。此外，急性結(jié)石性膽囊炎病情十分危急，稍有不慎可能危急患者安全，發(fā)病后及時就診，安全、有效的治療手段可顯著縮短搶救時間，便于把握治療時機。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然有效剝離了膽囊周圍的粘連組織，膽囊張力降低，但術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響康復，導致應(yīng)用受限，而LC則可防止上述情況出現(xiàn)。

本研究結(jié)果提示，B組術(shù)中出血量少于A組，同時住院時間、下床活動時間、進食時間、肛門排氣及腸鳴音恢復時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明急性結(jié)石性膽囊炎行LC的手術(shù)切口較短，可顯著減少手術(shù)出血量，療效顯著，與此同時，還能有效縮短術(shù)后活動時間、進食時間，術(shù)后盡快恢復正常的胃腸功能，進而促進手術(shù)效果的進一步提高，有助于縮短住院時間。LC術(shù)中可清晰觀察膽囊炎解剖結(jié)構(gòu)，明確病灶范圍、大小等，有助于全方位分析、判斷病情，可精準切除病灶組織，術(shù)后并發(fā)癥少，利于恢復[7]。而且LC避免了對膽囊周圍組織及胃腸道造成的不必要損傷，從而有效保護患者的胃腸功能，促進術(shù)后早期肛門排氣、腸鳴音恢復，繼而早期進食，保證機體營養(yǎng)的同時改善預后，縮短住院時間[8-9]。

本研究結(jié)果提示，B組術(shù)后VAS評分為(3.25±1.04)分，顯著低于A組的(7.00±1.00)分，且B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.23% vs. 32.26%)低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明急性結(jié)石性膽囊炎行LC患者疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡手術(shù)切口小，可顯著減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復，降低切口疼痛程度。開腹手術(shù)的切口較長，術(shù)后處理不當可發(fā)生切口感染；而腹腔鏡術(shù)中，應(yīng)用標本袋取出病灶組織，避免了與切口、皮下組織等直接接觸，切口感染、脂肪液化等發(fā)生率降低[10-11]。同時，手術(shù)完成后還可通過腹腔鏡觀察膽囊周圍組織，及時清理局部積血，并用生理鹽水反復沖洗，以避免腹腔膿腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者CRP水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示急性結(jié)石性膽囊炎行LC可改善患者機體炎性反應(yīng)，增強患者的免疫能力[13]。開腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大，增加了機體應(yīng)激反應(yīng)，誘導肝臟分泌大量CRP，加之術(shù)后容易發(fā)生切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥，使其指標水平異常上升；而LC術(shù)后患者康復速度快，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進CRP值恢復[14-16]。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎行LC可有效保護患者胃腸功能，降低CRP水平，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著，優(yōu)勢明顯，值得推廣。

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