胡 琛，鐘曉華，肖毅頻，劉鑫斌，凌旭坤，張 喆，陳 超

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州，516001)

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人們的身體健康[1]。目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性及有效性已被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)[2-3]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已得到廣泛開(kāi)展，但臨床中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)5孔法腹腔鏡胃癌根治術(shù)存在第一助手缺少“一只手”的缺點(diǎn)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中嘗試增加一個(gè)切口置入操作器械或吸引器，可解放第一助手的另外一只手，優(yōu)勢(shì)有兩個(gè)：一是增加了張力，可更好地顯露術(shù)野；二是將傳統(tǒng)的一助從支架型助手轉(zhuǎn)變?yōu)楣粜椭?，這樣可加快手術(shù)進(jìn)度，降低術(shù)者操作難度，非常適于初期開(kāi)展及術(shù)者改作助手培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生。自2012年我院開(kāi)展腹腔鏡胃癌手術(shù)以來(lái)，積累了一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本研究回顧分析我院行6孔法及5孔法腹腔鏡全胃根治術(shù)患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，以探討6孔法腹腔鏡全胃根治性切除的有效性、安全性及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年3月至2017年9月我院胃腸外科為29例患者行6孔法腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)(觀察組)的臨床資料，隨機(jī)抽取29例同期接受5孔法腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)的患者作為對(duì)照(對(duì)照組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)成功行腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)；(2)術(shù)中遵循D2淋巴結(jié)清掃、en-bloc及無(wú)瘤原則；(3)預(yù)防性應(yīng)用頭孢二代抗生素；(4)治療均由同一組外科團(tuán)隊(duì)完成(包括手術(shù)操作)；(5)未采用快速康復(fù)外科理念；(6)吻合方式采用線型切割閉合器；(7)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本符合手術(shù)要求；(8)術(shù)后留置1根腹腔引流管；(9)術(shù)后病理證實(shí)兩端切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留，分期Ⅲ期及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(2)術(shù)中行D1、D2-、D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃及聯(lián)合臟器切除；(3)采用快速康復(fù)外科理念治療；(4)采用非線型切割閉合器吻合技術(shù)；(5)術(shù)前因嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病術(shù)后需至重癥監(jiān)護(hù)病房；(6)術(shù)后證實(shí)分期Ⅳ期。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，患者取大字平臥位，為避免腹腔內(nèi)組織對(duì)操作的影響，處理脾門時(shí)患者取頭高足低右傾位。對(duì)照組：觀察孔位于臍下，直徑1.0 cm；術(shù)者立于患者左側(cè)，主操作孔位于左腋前線肋緣下，直徑1.2 cm；副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點(diǎn)，直徑0.5 cm；助手主、副操作孔位于右側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對(duì)稱，直徑均為0.5 cm。觀察組：在5孔法的基礎(chǔ)上于上腹部臍與劍突連線中點(diǎn)增加一個(gè)0.5 cm輔助操作孔。氣腹壓力維持在12～13 mmHg。采用腹腔鏡根治性D2全胃切除術(shù)：參照2014年第4版日本胃癌治療指南[4]行D2淋巴結(jié)清掃，用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣游離并暴露大網(wǎng)膜，于橫結(jié)腸邊緣用超聲刀沿?zé)o血管區(qū)切斷大網(wǎng)膜，向左至橫結(jié)腸脾曲，向右至胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，按自下而上、先大彎后小彎的順序清掃淋巴結(jié)；觀察組于腔內(nèi)采用內(nèi)鏡下直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合、空腸輸出輸入襻側(cè)側(cè)吻合(食管空腸Roux-en-Y吻合)——π形吻合術(shù)[5]，上腹做6 cm正中線縱行切口，放置切口保護(hù)器，完整取出標(biāo)本，吻合口旁常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)照組于上腹做10 cm正中線縱行切口，放置切口保護(hù)器，完整取出標(biāo)本并完成吻合。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1、圖2。

2 結(jié) 果

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染、腸梗阻、腹腔感染、皮下氣腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%(4/29)。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，腸梗阻1例，腹腔感染、切口脂肪液化各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%(5/29)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤部位(n) 胃體胃底及賁門TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期 Ⅲ期合并癥(n)高血壓2型糖尿病兩種合并癥腹腔鏡151458.3±10.1252431214212開(kāi)腹組171261.2±11.0572251311222t/χ2值0.279-1.0460.4200.9000.112P值0.5970.3000.6420.6830.738

圖1 對(duì)照組戳孔位置及術(shù)中操作器械受限情況

圖2 觀察組戳孔位置及術(shù)中主刀、一助的配合情況

組別淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)術(shù)后并發(fā)癥(%)對(duì)照組19.5±3.6253.9±46.18.9±3.55.7±1.517.24觀察組20.2±3.1206.3±48.89.1±2.85.9±1.713.79t/χ2值-0.79353.8184-0.2403-0.47510.1320P值0.43090.00030.81100.63660.7170

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)；近年，在國(guó)內(nèi)外逐步得到開(kāi)展；大量國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果已證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性及可行性[6-7]；腹腔鏡胃癌根治術(shù)依然是未來(lái)臨床研究探索的熱點(diǎn)之一[8]。目前腹腔鏡學(xué)界更多關(guān)注的是減孔[9]、單孔[10]或無(wú)孔[11-12]，但不論是減孔、單孔抑或無(wú)孔，增加更多的是手術(shù)難度，無(wú)法做到像傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)那樣操作流暢，不利于初學(xué)者。腹腔鏡胃癌手術(shù)中我們也經(jīng)常遇到組織張力不夠、術(shù)野顯露欠佳、助手的手不夠用、手術(shù)進(jìn)度慢等問(wèn)題，在不斷實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，增加一個(gè)操作孔能讓第一助手變成“三只手”，可提供更好的組織張力，及時(shí)置入吸引器清除術(shù)野內(nèi)的液體、氣體，利于術(shù)者尋找胃筋膜間隙及淋巴結(jié)的清掃。此外，6孔法的第六個(gè)孔在五孔法的輔助切口上，并不增加手術(shù)切口及手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)可達(dá)到5孔法的根治效果，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦不會(huì)提高。

6孔法相較傳統(tǒng)5孔法而言，其原理是在5孔法的基礎(chǔ)上，在上腹部臍與劍突連線中點(diǎn)增加一個(gè)0.5 cm的輔助操作孔，取標(biāo)本時(shí)可延長(zhǎng)成為輔助切口。我們認(rèn)為6孔法具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)讓助手的右手能持吸引器協(xié)助手術(shù)，可更高效地清除術(shù)野內(nèi)的液體、煙霧，即使有出血也不要緊，可加快手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)時(shí)間；(2)組織張力更足，更容易尋找外科平面，保護(hù)胃系膜的完整性，保證根治質(zhì)量；(3)相當(dāng)于助手有“三只手”幫忙，可降低主刀的操作難度，利于縮短學(xué)習(xí)曲線；(4)第6孔選擇在輔助切口上，不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及腹壁切口數(shù)量。

綜上所述，與傳統(tǒng)五孔法相比，應(yīng)用六孔法行腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)具有增強(qiáng)術(shù)野顯露、獲得良好的組織張力、維持外科層面、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不影響清掃質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于已具有腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位，此術(shù)式不僅是安全、可行的，而且可提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間。

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