權(quán)峰濤，楊維楨

(寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞，721008)

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-2]，我國(guó)每年胃癌新發(fā)病例約40余萬(wàn)，占全球新發(fā)病例的42.0%，近5年，其死亡率僅次于肺癌與肝癌。近年，隨著診療技術(shù)的發(fā)展、健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，胃癌的發(fā)現(xiàn)率逐年上升，手術(shù)是早、中期胃癌的重要治療方式。較傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)治療胃癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[3-4]。但臨床上仍有部分LADG患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較差。鑒于目前關(guān)于LADG手術(shù)時(shí)間的研究較少，本研究通過(guò)回顧性分析近年我院收治的LADG患者，探討手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2015年6月我院收治的168例行LADG的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查證實(shí)為胃腺癌；手術(shù)為R0切除；病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：T4期不適宜手術(shù)者；侵犯周?chē)K器，如胰腺、脾臟等；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；有腹部手術(shù)史；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。168例患者中男105例，女63例；28～79歲，平均(56.2±9.4)歲；手術(shù)時(shí)間定義為從放置Trocar開(kāi)始至關(guān)閉腹腔。手術(shù)時(shí)間75～430 min，中位時(shí)間210 min。其中手術(shù)時(shí)間≥210 min為長(zhǎng)時(shí)間組(n=74)，<210 min為短時(shí)間組(n=94)。均由同一組醫(yī)師施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均知曉相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后簽署手術(shù)知情同意書(shū)、治療方案選擇同意書(shū)，均行全麻氣管插管，患者呈人字位，采用5孔法施術(shù)。入腹后常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤部位、大小及有無(wú)周?chē)M織侵犯、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。按照日本第14版胃癌處理規(guī)約[5]規(guī)定進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，包括第1、3、4d、5、6、7、8、9、11p、12a、14v組淋巴結(jié)，具體手術(shù)步驟參見(jiàn)文獻(xiàn)[6]，溫氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)患者基本資料：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并內(nèi)科疾病及治療情況；(2)腫瘤相關(guān)病理資料：腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度。(3)手術(shù)相關(guān)資料：吻合方式、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、腹腔積液、泌尿系感染、肺部感染等。

2 結(jié) 果

2.1 LADG手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的單因素分析 納入12個(gè)可能影響LADG手術(shù)時(shí)間的因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與體質(zhì)量指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、消化道重建方式有關(guān)(P<0.05)，而與性別、年齡、合并內(nèi)科疾病、腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及手術(shù)出血量無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 LADG手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2是LADG手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較 168例患者中22例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.10%。兩組術(shù)后腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻及其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但長(zhǎng)時(shí)間組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于短時(shí)間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 LADG手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的單因素分析

組別性別男女年齡BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并內(nèi)科疾病腫瘤部位胃竇部胃體部腫瘤大小長(zhǎng)時(shí)間組452955.8±9.24727346863.8±1.5短時(shí)間組603456.5±11.077174183113.7±1.3t/χ2值0.1610.4227.2530.0910.5880.462P值0.6880.6740.0070.7630.4430.644

續(xù)表1

組別浸潤(rùn)深度T1≥T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤分化程度未分化分化淋巴結(jié)清掃數(shù)量消化道重建方式 畢Ⅰ畢Ⅱ手術(shù)出血量長(zhǎng)時(shí)間組363838175727.5±9.3492581.5±18.6短時(shí)間組593556593527.2±8.6751976.2±16.4t/χ2值3.5219.1073.9400.2173.9451.960P值0.0610.0280.0470.8280.0470.052

表2 LADG手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的多因素分析

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值P值OR值95%CIBMI0.6840.3084.2250.0401.9821.084～3.624浸潤(rùn)深度0.3280.2241.0570.3041.3880.895～2.153淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.3160.3561.2500.2641.3720.683～2.756腫瘤分化程度0.3090.2681.2070.2721.3620.806～2.303消化道重建方式0.4060.3141.3260.2501.5010.811～2.777

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別例數(shù)腹腔出血吻合口瘺腹腔感染腸梗阻其他合計(jì)長(zhǎng)時(shí)間組741(1.35)1(1.35)3(4.05)2(2.70)7(9.46)14(18.92)短時(shí)間組941(1.06)1(1.06)2(2.13)1(1.06)3(3.19)8(8.51)χ2值0.2980.2980.0740.0441.8943.941P值0.5850.5850.7850.8340.1690.047

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，LADG已成為遠(yuǎn)端胃癌的常規(guī)治療方式之一。但目前腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃難度較大，初期開(kāi)展LADG在手術(shù)時(shí)間方面相較開(kāi)腹手術(shù)并不具有明顯優(yōu)勢(shì)。潘凱等[7]認(rèn)為，由于CO2氣腹、麻醉的原因，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。張宇等[8]也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是老年胃癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為13.10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。

本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間組總并發(fā)癥發(fā)生率高于短時(shí)間組，各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。但兩組腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，也證明了LADG的安全性。

手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，增加了患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。如何在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這就需要對(duì)LADG手術(shù)時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析。本研究中對(duì)患者、腫瘤及手術(shù)三個(gè)方面共12個(gè)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示BMI是影響LADG手術(shù)延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖一直被認(rèn)為是影響外科手術(shù)療效的重要因素，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

本研究中也存在幾例肥胖患者，其腹腔內(nèi)脂肪堆積，大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶等部位被包裹，使得手術(shù)視野暴露困難。因?yàn)橹窘M織較脆，易撕扯出血，使被其包裹的血管、淋巴結(jié)難以辨別，精細(xì)操作困難，因此增加了術(shù)者的操作難度，手術(shù)時(shí)間因此較其他患者長(zhǎng)。

李世寬等[10-11]通過(guò)回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者行胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯長(zhǎng)于或高于非肥胖患者。Hyung等[12]分析了100例LADG患者，結(jié)果顯示BMI是影響LADG手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

盡管腫瘤的浸潤(rùn)深度也可以反應(yīng)腫瘤的分期情況，但本研究數(shù)據(jù)并未顯示出其與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，可能因?yàn)楸狙芯坎⑽醇{入T4期患者，研究對(duì)象的腫瘤也未侵及漿膜、周?chē)M織。T1～3期患者，腫瘤均未突破漿膜，不會(huì)導(dǎo)致與周?chē)M織的癌性粘連，對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響并不大。腫瘤分化程度與N分期有一定關(guān)聯(lián)，但并不呈明顯的相關(guān)性。因此，腫瘤分化程度并未明顯影響手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，LADG手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與患者BMI密切相關(guān)，同時(shí)手術(shù)延長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)；初學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)操作訓(xùn)練，選擇合適的病例開(kāi)展LADG，以期縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

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