司 爽，楊志英，譚海東，孫永亮，徐 力，劉立國，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及手術(shù)器械的進步，腹腔鏡肝切除術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用，其安全性、有效性也已得到國內(nèi)外學(xué)者的認同[1]。對于肝左外葉的良惡性病變，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已成為標(biāo)準化的手術(shù)方式[2-4]。肝血管瘤作為最常見的肝臟良性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)治療具有更為顯著的優(yōu)勢[5]。我科在劉榮等學(xué)者的研究基礎(chǔ)上[2,6]，總結(jié)出一套模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的操作方法，并在肝血管瘤患者中進行了臨床應(yīng)用，療效滿意。現(xiàn)總結(jié)分析2012年1月至2018年1月我們?yōu)?4例肝臟血管瘤患者采用模式化行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組44例患者中男9例，女35例；31～62歲，平均(44.6±8.2)歲。11例表現(xiàn)出上腹脹痛或隱痛不適等癥狀，1例有肝血管瘤破裂手術(shù)史，余32例均為體檢時輔助檢查發(fā)現(xiàn)，無明顯腹部不適癥狀。術(shù)前根據(jù)腹部B超、腹部增強CT或MRI、肝臟超聲造影等影像學(xué)檢查明確診斷為肝血管瘤，同時合并膽囊結(jié)石或息肉3例。肝血管瘤直徑5～14 cm，平均(8.9±2.1) cm。肝功能均為Child A級，AFP均陰性，無合并肝硬化的患者。

1.2 手術(shù)器械 30°腹腔鏡、超聲刀、腔鏡直線切割閉合器，12 mm、10 mm、5 mm Trocar各一枚，無創(chuàng)傷抓鉗、腹壁縫合穿刺針、一次性取物袋、可吸收夾、Hem-o-lok等。

1.3 手術(shù)步驟(七步法) (1)患者取分腿平臥位，三孔法操作。氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，兩腿分開，頭高腳低30度，向右傾斜20°～30°。術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于術(shù)者對側(cè)，持鏡助手立于患者兩腿之間。臍窩下緣做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下常規(guī)順序探查腹腔，明確血管瘤大小、數(shù)量、部位、邊界等，必要時超聲定位。定位明確后，三孔法施術(shù)，臍右上方腹直肌旁做12 mm縱行切口，穿刺Trocar作為主操作孔，置入超聲刀；左腋前線臍水平做5 mm切口，穿刺Trocar作為副操作孔，置入無創(chuàng)傷抓鉗。見圖1。(2)懸吊肝圓韌帶提拉肝左外葉。在腹腔鏡監(jiān)視定位下，于劍突左緣用腹壁縫合穿刺針將7號絲線送入腹腔，穿刺肝圓韌帶下緣，再于劍突右緣用腹壁縫合穿刺針穿刺后提出絲線，體外打緊絲線，從而將肝圓韌帶提拉懸吊(圖2)。為減少對皮膚的切割，可于線結(jié)下墊小紗墊一塊。(3)沿鐮狀韌帶左側(cè)粗分出肝左外葉Glisson鞘。先抬起肝左外葉，用超聲刀離斷小網(wǎng)膜，直至Arantius韌帶根部。如有從胃左動脈來源的副左肝動脈，可用Hem-o-lok雙重夾閉后離斷。注意術(shù)前影像學(xué)檢查，確認肝門部入肝動脈的存在。再沿肝鐮狀韌帶左側(cè)，用超聲刀由淺入深切開肝臟實質(zhì)。通常認為距肝表面1 cm內(nèi)的肝組織中無粗大血管或膽管走行，可用超聲刀直接切開。接近Glisson鞘表面時，上下及前方肝組織稍加分離，便于腔鏡直線切割閉合器操作。(4)腔鏡直線切割閉合器離斷肝左外葉Glisson鞘。粗分出肝左外葉的Glisson鞘后，沿Arantius管方向插入腔鏡直線切割閉合器。出釘面置于肝臟上方，將Glisson鞘連同周圍肝組織一并切割離斷(圖3)。如有閉合端出血，可用可吸收夾或Hem-o-lok夾閉。(5)在肝臟膈面切開肝實質(zhì)，粗分出肝左靜脈。用超聲刀繼續(xù)沿肝鐮狀韌帶向上切開肝臟，逐漸向深部離斷肝組織，接近肝左靜脈時，沿肝臟膈面切開肝臟實質(zhì)1～2 cm，粗分出肝左靜脈。(6)腔鏡直線切割閉合器離斷肝左靜脈，切除肝左外葉。助手向前下方牽拉肝左外葉，主刀用腔鏡直線切割閉合器切閉離斷肝左靜脈連同周圍肝組織(圖4)，注意離斷角度稍偏左。用超聲刀沿左肝冠狀韌帶切開，直至左三角韌帶，切除左外葉(圖5)。左三角韌帶處用Hem-o-lok夾閉后離斷，以防止韌帶內(nèi)血管出血。(7)處理創(chuàng)面、放置引流。最后，助手用無創(chuàng)傷抓鉗牽引肝臟切緣處的可疑管道，閉合殘端，主刀用可吸收夾一一夾閉(圖6)。創(chuàng)面止血后用生理鹽水沖洗，紗布蘸干，觀察有無出血、膽漏。創(chuàng)面可疑部位，可用止血紗布壓迫或縫合法處理。適當(dāng)擴大主操作孔，用一次性取物袋取出標(biāo)本。如診斷明確的血管瘤，可切碎后取出，以縮小切口。創(chuàng)面放置引流管，經(jīng)副操作孔引出。切口用生物膠粘合，以利美觀。

圖1 切口布局圖2 懸吊肝圓韌帶 圖3 切閉Glisson鞘

圖4 切閉肝左靜脈 圖5 切除標(biāo)本圖6 處理創(chuàng)面

1.4 隨訪 隨訪截至2018年5月，采用門診復(fù)查或電話隨訪，常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 44例均順利完成手術(shù)，3例同時行膽囊切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中均未采用肝門阻斷。手術(shù)時間平均(119.2±45.6) min，術(shù)中出血量100(50,200) ml，自體血回輸11例，異體輸血1例。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪 44例術(shù)后均經(jīng)病理證實為肝海綿狀血管瘤。術(shù)后第1天即開始下地活動，術(shù)后1～3 d恢復(fù)進食，2～5 d拔除引流管。術(shù)后平均住院(6.3±2.0) d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中胸腔積液1例，內(nèi)科保守治療后痊愈；盆腔積液1例，穿刺引流后痊愈。均無術(shù)后出血、膽漏、氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均獲隨訪，未出現(xiàn)肝血管瘤復(fù)發(fā)等表現(xiàn)。

3 討 論

肝左外葉的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，適宜行腹腔鏡手術(shù)切除。對于肝左外葉的占位性病變，規(guī)則性腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)容易操作，已成為公認的首選術(shù)式[2-4,7]。但術(shù)者操作多依據(jù)術(shù)者個人經(jīng)驗，缺少規(guī)范化、可重復(fù)化的操作方法。劉榮教授曾總結(jié)過腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的模式化操作方法，對這一術(shù)式的標(biāo)準化、規(guī)范化起到了重要的引領(lǐng)作用[6]。我們團隊在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)實踐，結(jié)合自己的思考與經(jīng)驗，摸索出一套改良的模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的方法，并在肝血管瘤病例中進行了應(yīng)用。

首先，在腹腔鏡戳孔設(shè)計方面，我們參考國內(nèi)指南及共識[8-9]采用三孔法施術(shù)。主操作孔位于臍右上方腹直肌旁，既接近操作部位利于操作，又能取出標(biāo)本；副操作孔位于左腋前線平臍水平，相對偏左外側(cè)，原因為在不影響手術(shù)操作、不顯著提升手術(shù)難度的前提下，兼顧了放置引流的需要。此外，兩個操作孔均位于下腹，對呼吸的影響較小，更利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。本組44例患者，術(shù)后第1天即下地活動，平均住院(6.3±2.0) d，也表明了此術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。

其次，與常見的離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶的方法不同，術(shù)中我們不離斷這兩個韌帶，而是對其加以利用。對于肝圓韌帶，我們用絲線將其懸吊牽引肝臟，在獲得張力的同時節(jié)省了一個輔助操作孔，取得了“減孔”的效果。而對于鐮狀韌帶，我們將其作為張力獲得點與重要的解剖標(biāo)志點。不離斷肝鐮狀韌帶，避免肝臟過于游離，有助于操作過程中獲得張力；沿肝鐮狀韌帶左側(cè)解剖，以此為標(biāo)志，可減少對門靜脈矢狀部的損傷。

再次，根據(jù)肝左外葉的解剖特點，我們在操作細節(jié)上做出針對性調(diào)整。對于肝左外葉的兩個重要結(jié)構(gòu)(門靜脈矢狀部、肝左靜脈)，術(shù)中用腔鏡直線切割閉合器時需注意：離斷Glisson鞘時，于鐮狀韌帶左側(cè)離斷肝臟，以避免門靜脈矢狀部損傷；離斷肝左靜脈時，角度應(yīng)適當(dāng)偏左，以免肝中靜脈損傷，也要留出一旦閉合不充分縫合靜脈的余地。同時，在細致處理重要解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，術(shù)中無需阻斷肝門，也不必精細解剖，用超聲刀以“粗分離”為主，將肝組織“打薄”足夠切割閉合器使用即可，這樣可有效節(jié)省手術(shù)時間[10]。

最后，在手術(shù)安全性與有效性方面，我們采用上述模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)成功完成44例，術(shù)中均未行肝門阻斷，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均(119.2±45.6) min，術(shù)中出血量100(50,200) ml，僅1例接受異體輸血。術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，僅1例因盆腔積液需穿刺引流干預(yù)；術(shù)后隨訪，均未出現(xiàn)肝血管瘤復(fù)發(fā)等表現(xiàn)?？梢?，模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)應(yīng)用于肝血管瘤病例方便、可靠，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效較滿意。

總之，模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)操作步驟簡便、器械便于獲得、有較好的可重復(fù)性，治療肝血管瘤安全、有效；同時，此術(shù)式簡便、易于推廣，可適于更多肝左外葉病變的治療。

參考文獻：

[1] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[2] 劉榮,趙國棟.肝左外葉切除“金標(biāo)準”術(shù)式:腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(6):474-478.

[3] Liu Z,Ding H,Xiong X,et al.Laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy was expected to be the standard for the treatment of left hepatic lobe lesions:A meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2018,97(7):e9835.

[4] Dokmak S,Raut V,Aussilhou B,et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions:a case-control study[J].HPB(Oxford),2014,16(2):183-187.

[5] 司爽,楊志英,譚海東,等.完全腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):328-330.

[6] 趙國棟,胡明根,劉榮.模式化腹腔鏡肝左外葉切除術(shù):附71例臨床應(yīng)用報道[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,31(4):737-740.

[7] Hasegawa Y,Nitta H,Sasaki A,et al.Laparoscopic left lateral sectionectomy as a training procedure for surgeons learning laparoscopic hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(5):525-530.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南[S].中國實用外科雜志,2010,30(8):669-671.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組.腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識和手術(shù)操作指南(2013版)[S].中華外科雜志,2013,51(4):289-292.

[10] Lee BH,Yun SS,Kim MK,et al.Rationale and surgical technique of laparoscopic left lateral sectionectomy using endoscopic staples[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(2):66-71.