劉學(xué)青，馮 峰，段佳悅，閆長青，張建生，王文斌，劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊，050000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD) 是腹部外科最復(fù)雜、高風(fēng)險的手術(shù)之一，在切除、重建兩方面都面臨挑戰(zhàn)，要求術(shù)者必須具備充分的開放胰腺手術(shù)經(jīng)驗、高超的腹腔鏡技巧，尤其過硬的腔鏡下縫合技術(shù)[1-3]，以保證手術(shù)質(zhì)量不低于開放手術(shù)、達到腫瘤學(xué)的切除規(guī)范、重建的安全可靠，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)外已有許多醫(yī)院開展了LPD，自2013年11月我們開展此術(shù)式，至2017年10月共完成300例。開展初期，選擇的患者多為十二指腸乳頭癌或末端膽管癌。隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加及經(jīng)驗的不斷積累，目前我中心LPD的手術(shù)適應(yīng)證與開放胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相同，胰頭腺癌與血管侵犯不是禁區(qū)[4-5]。但應(yīng)根據(jù)術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、器械設(shè)備條件由易到難。LPD具有從足側(cè)向頭側(cè)及后方的獨特視角，并具有放大功能，對于胰腺癌患者，鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先手術(shù)入路優(yōu)于開腹手術(shù)[6]。LPD的手術(shù)范圍完全能達到開放手術(shù)水平。胰腺吻合的方式有多種選擇，選擇關(guān)鍵在于術(shù)者對吻合技術(shù)的掌握程度及縫合質(zhì)量。LPD可望取得優(yōu)于OPD的近期恢復(fù)、相近或更好的長期預(yù)后[7-8]。

1 我中心開展LPD的背景及學(xué)習(xí)曲線

2013年11月以前我科開展的腹腔鏡手術(shù)僅有腹腔鏡膽囊、膽道及腹腔鏡脾切除等相對簡單術(shù)式，后來通過開會交流學(xué)習(xí)決定開展LPD。當(dāng)時分析此手術(shù)的難度在于標本切除及胰腸吻合，正式開展前我們通過腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)、胃手術(shù)，熟悉并掌握了膽腸吻合及胃腸吻合技術(shù)。開展初期，我們通過每年一百余例的開腹手術(shù)經(jīng)驗及對解剖的熟悉完成了腔鏡下標本切除及膽腸吻合、胃腸吻合，利用延長上腹正中取標本的切口(圖1)完成胰腸吻合。逐步積累手術(shù)經(jīng)驗后，我們于第4例完成了全腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，由最初的10余小時到目前的4 h左右，最快的1例僅140 min；由2D腹腔鏡到3D，從胰腸吻合的多方式摸索到目前導(dǎo)管對黏膜的固定方式，目前完成300余例LPD，并完成腔鏡下門靜脈重建9例，其中1例為人工血管置換(圖2)，動脈重建1例，逐步積累了一些經(jīng)驗。

2 手術(shù)切除入路及相應(yīng)技巧

2.1 Trocar布局 5孔(圖3)常見?！癡”形套管分布，臍下穿刺10 mm Trocar，用以放置腹腔鏡；右側(cè)腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar，平臍或臍上1～2 cm(根據(jù)患者肚臍與劍突之間的距離適當(dāng)調(diào)整)、腹直肌外緣穿刺12 mm Trocar(主操作孔)；左側(cè)對稱分別穿刺10 mm、5 mm Trocar，術(shù)中可協(xié)助術(shù)者應(yīng)用10 mm器械，如胃十二指腸動脈用生物夾夾閉(圖4)、肝總管上端應(yīng)用生物夾暫時封閉防止膽汁外溢等。

2.2 切除程序及相關(guān)技巧 術(shù)前我們常規(guī)懸吊肝臟，有助于切除及消化道重建，尤其膽腸吻合過程中術(shù)野的暴露(圖5)。切除程序由術(shù)者習(xí)慣決定，目前我中心對于壺腹周圍腫瘤，術(shù)前判斷操作較簡單時，多采用“由前向后、由下向上、由左及右”、“d”形切除標本，既先游離遠端胃，Kocher手法游離十二指腸環(huán)及離斷屈氏韌帶，再離斷空腸，自腸系膜血管后方提至右側(cè)；離斷胃，斷胰頸，處理胃十二指腸動脈，斷鉤突部，最后斷膽管。對于胰腺腫瘤，我們多采用結(jié)腸下腸系膜上動靜脈優(yōu)先入路(圖6)，即提起結(jié)腸，于結(jié)腸系膜根部解剖出腸系膜上動脈靜脈，沿動脈向上解剖離斷鉤突，注意保護腸系膜下靜脈、后方腹主動脈、左腎靜脈及脾靜脈，后同常規(guī)步驟。如果患者存在腸系膜上靜脈受侵，需切除血管重建，則采取“先周邊后中央”的原則，以腫瘤為中心先處理離斷周圍組織，最后一并切除腫瘤及受侵血管，遵循“no touch”、“整塊切除”的原則切除標本[6,9]。手術(shù)順序既有不同又有相同，歸結(jié)到底還是需要術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況選擇更加合理的方式，尤其開展初期在切除方面存在困難時，應(yīng)采用“easy first”原則，循序漸進[10]。隨著手術(shù)例數(shù)的增加相信大家都會有不同的體會。

采用Kocher手法游離十二指腸環(huán)時，如果患者較肥胖可將結(jié)腸肝區(qū)向下游離，助手將十二指腸向左側(cè)牽引，如果結(jié)腸上仍不易游離，可于結(jié)腸下自小腸系膜血管右側(cè)打開部分結(jié)腸系膜無血管區(qū)游離十二指腸環(huán)；離斷遠端胃(圖7)，我們采取由小彎側(cè)向大彎側(cè)應(yīng)用切割閉合器，一般情況下剩余約1.5 cm大彎側(cè)胃壁未能完全切割，應(yīng)用生物夾暫時夾閉(圖8)，待行胃空腸吻合時，去除生物夾后利用此孔可為患者節(jié)省一個釘艙，且方便了胃空腸吻合；離斷胰腺時應(yīng)用超聲刀采用切肝手法(圖9)，工作臂緩慢切割鉗夾，遇胰管后可用剪刀剪斷(圖10)，以免超聲刀離斷后胰管尋找困難，既減少出血又能準確定位胰管。此外，可于預(yù)切割線近遠端分別縫線，既減少出血又便于牽拉。術(shù)者在應(yīng)用超聲刀離斷胰腺的同時，助手應(yīng)用分離鉗連接電凝線，電凝胰腺殘面，以達到較好的止血效果(圖11)。處理胰十二指腸上下靜脈離斷胰腺鉤突時，可采用血管線縫扎的方法處理(圖12)，應(yīng)避免應(yīng)用生物夾處理，因為接下來的手術(shù)操作中，生物夾很容易脫落，從而造成出血、二次處理；胃十二指腸動脈的處理，可縫扎一道再用生物夾夾閉一道，避免離主干太近，動脈周圍纖維組織可適量保留，手術(shù)結(jié)束時可用大網(wǎng)膜或肝圓韌帶包裹；如腸系膜上靜脈-門靜脈受侵段<3 cm，可行血管端端吻合(圖13)；如受侵段較長(>3 cm)，可用人工血管(圖2)行血管吻合。

3 消化道重建

3.1 胰腸吻合 完成切除后，LPD的成功還取決于消化道重建，尤其胰腸吻合口的重建更是重中之重。LPD術(shù)中胰腺的吻合方式像開腹手術(shù)一樣有多種選擇；但應(yīng)選擇腔鏡下操作簡單且安全的方法。我們開展的300余例LPD共嘗試過3種胰腸吻合方式，數(shù)量最多也是目前我們固定采用的“胰腸端側(cè)胰管對黏膜”的方式，胰管內(nèi)留置胰管支架。其本質(zhì)是雙層縫合，內(nèi)層為胰管與腸管黏膜的縫合固定，外層是胰腺斷端四周壁與腸管漿肌層之間的固定。外層縫合的目的是將腸管與胰腺斷端緊密貼合，減少術(shù)后胰瘺、殘端出血的可能，縫合緊密且簡單可行是選擇的原則。我們最近施行的130余例LPD，其胰腸吻合是在“洪氏一針法”的基礎(chǔ)上加強胰管的前后壁，即“雙針胰腸吻合法”(圖14)[7,11]。胰腸吻合另兩種方式：套入式(圖15)與胰液完全外引流方式(圖16)，套入式操作簡單，縫合方便，但胰腺斷端暴露在腸管消化液內(nèi)，增加了術(shù)后殘端出血的風(fēng)險；胰液完全外引流的優(yōu)點是胰腸吻合口無胰液，促進了吻合口的愈合，缺點是術(shù)后短期內(nèi)如果引流管脫落，后果嚴重。此外，術(shù)后患者需帶管一段時間，增加了其負擔(dān)。

我們想說的是，沒有哪種胰腸吻合技術(shù)是絕對安全的，關(guān)鍵在于術(shù)者對吻合技術(shù)的掌握程度及縫合質(zhì)量。

3.2 膽腸、胃腸吻合 膽腸均為端側(cè)吻合方式，可采取單針連續(xù)縫合(圖17)，開展初期，膽腸吻合口我們也留置“T”形管，隨著縫合技術(shù)的成熟及術(shù)者信心的提升，目前常規(guī)不再放置“T”形管。

胃腸吻合方式則可采用切割閉合器(圖18)或純手工縫合(圖19)。需要注意的是，應(yīng)用切割閉合器時，空腸孔應(yīng)打在胃腸吻合口的輸入袢，不容易造成管腔狹窄，因為此段腸管只運輸胰液膽汁不走食物，因此術(shù)后不容易發(fā)生輸入袢、輸出袢梗阻。此外，應(yīng)用60釘艙可進一步防止胃腸吻合口狹窄。

圖1 正中切口圖2 人工血管置換

圖3 五孔法布局圖4 助手夾閉胃十二指腸動脈

圖5 懸吊肝臟圖6 結(jié)腸下系膜上動靜脈優(yōu)先入路

圖7 自小彎側(cè)向大彎側(cè)斷胃圖8 生物夾夾閉殘余胃

圖9 超聲刀斷胰腺圖10 剪刀斷胰管

圖11 分離鉗電凝止血圖12 縫扎門靜脈小屬支

圖13 門靜脈端端吻合 圖14 胰管對黏膜胰腸吻合

圖15 套入式胰腸吻合 圖16 胰液全外引流胰腸吻合

圖17 膽腸吻合 圖18 胃腸吻合(切割閉合器)

圖19 胃腸吻合(手工)

LPD要求術(shù)者具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗、高超的腹腔鏡技巧，術(shù)者應(yīng)認識到其術(shù)中探查、手術(shù)入路具有特殊性，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線，最終手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)規(guī)范與開放手術(shù)相同[10,12]。高質(zhì)量的LPD可望取得優(yōu)于OPD的近期恢復(fù)、相近或更好的長期預(yù)后[7,13]。

參考文獻：

[1] Asbun HJ,Stauffer JA.Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy:overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System[J].J Am Coll Surg,2012,215(6):810-819.

[2] Stauffer JA,Coppola A,Villacreses D,et al.Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma:long-term results at a single institution[J].Surg Endosc,2017,31(5):2233-2241.

[3] 王文斌,閆長青,呂海濤,等.腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術(shù)療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2017,23(2):110-113.

[4] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection:a comparison of laparoscopic versus open approaches[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):189-194.

[5] Kendrick ML,Sclabas GM.Major venous resection during total laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].HPB (Oxford),2011,13(7):454-458.

[6] 張建生,王天陽,劉潤田,等.胰腺全系膜切除用于腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)34例療效分析[J].中國實用外科雜志,2017,37(4):447-451.

[7] 劉學(xué)青,邢中強,秦建章,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)單中心300例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2018,38(3):306-311.

[8] 吳祥虎,朱峰,王敏,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性和有效性研究[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(1):8-11.

[9] Gall TM,Jacob J,Frampton AE,et al.Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer[J].JAMA Surg,2014,149(5):482-485.

[10] 金鋼,鄭楷煉.胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路探討與評價[J].中國實用外科雜志,2016,36(8):829-834.

[11] 劉建華,邢中強,段佳悅,等.雙針胰腸吻合法在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2018,33(3):257-258.

[12] Edwin B,Sahakyan MA,Abu Hilal M,et al.Laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms:the European association for endoscopic surgery clinical consensus conference[J].Surg Endosc,2017,31(5):2023-2041.

[13] 劉建華,王文斌,劉學(xué)青,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的三點技術(shù)創(chuàng)新[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2018,11(1):12-16.