趙吟，邵歡，孫欣，章明杰，王麗萍

(無錫市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇省無錫市 214002)

藥品管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是保證用藥安全、確保療效的前提[1]。通過對歷年的差錯事件進(jìn)行根因分析，醫(yī)院藥品管理存在諸多問題，且通過傳統(tǒng)手工方式難以解決。隨著近年來信息技術(shù)在藥品管理領(lǐng)域的異軍突起，醫(yī)院根據(jù)藥學(xué)部藥品使用的特點，將信息化物流管理模式引入醫(yī)院藥品管理體系，推進(jìn)了醫(yī)院藥品管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展，保障了醫(yī)院藥品安全，真正體現(xiàn)了以患者安全為核心的醫(yī)院理念。

1 醫(yī)院藥品管理中存在的問題與分析

通過對歷年的差錯事件進(jìn)行根因分析，主要集中在：(1)信息封閉無法與上游供應(yīng)商實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，造成無法根據(jù)醫(yī)院藥品用量需求及時進(jìn)行智能化采購，僅能通過人工審核的方式進(jìn)行登記采購，信息的遲滯造成了藥品供應(yīng)的波動，也造成了醫(yī)院資金的占用；(2)缺少專業(yè)的物流管理系統(tǒng)，無法實現(xiàn)全院藥品追蹤溯源，一旦發(fā)生嚴(yán)重的藥品不良事件，無法追溯院內(nèi)藥品流向；(3)藥品存儲條件缺乏實時跟蹤，尤其像胰島素、腫瘤藥等需要嚴(yán)格冷藏藥品無法實行全程監(jiān)管，難以保證藥品質(zhì)量；(4)醫(yī)囑無法進(jìn)行實時審核，尤其是高警訊藥品缺乏監(jiān)管；缺乏不良事件監(jiān)測系統(tǒng)等；(5)過去醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)較為封閉，無法根據(jù)國家及有關(guān)部門政策，進(jìn)行信息化的延伸及改建。

2 信息化物流管理模式搭建方式

信息化藥品物流指的是在信息技術(shù)的輔助下，借助一定的物流設(shè)備、藥品采購銷售庫存管理系統(tǒng)，將資源進(jìn)行整合管理[2]。醫(yī)院通過搭建以射頻識別系統(tǒng)(RFID)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、倉儲管理系統(tǒng)(WMS)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)、醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)為核心的藥品監(jiān)管信息化系統(tǒng)，同時實現(xiàn)了藥品采購、倉儲、使用三大環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)信息的全程可溯源，藥品監(jiān)控及醫(yī)囑審核。

醫(yī)院引進(jìn)藥品信息化物流管理模式的目的不僅在于通過對藥品采購、銷售、配送環(huán)節(jié)的改進(jìn)，提高醫(yī)院藥品供應(yīng)效率，減少解決過多資金、人力資源占用問題，還在于實現(xiàn)全院藥品使用閉環(huán)管理，即能追蹤藥品在院內(nèi)的使用路徑，了解藥品的使用過程是否安全、合理、有效，有助于全院藥品使用安全的提升。

2.1 藥品倉儲信息化管理，冷鏈實時追蹤反饋

醫(yī)院借助RFID技術(shù)完成藥品出入庫、倉儲的信息化管理。RFID 技術(shù)是非接觸式自動識別技術(shù)的一種，可實現(xiàn)對單個包裝藥品的跟蹤并能快速讀取RFID標(biāo)簽中的全部信息[3]。醫(yī)院使用的RFID 條形碼指的是配送企業(yè)貼在藥品包裝箱上的RFID 標(biāo)簽和醫(yī)院貼在藥品貨位上的RFID 標(biāo)簽(即貨位碼)。藥品包裝箱上的RFID 標(biāo)簽預(yù)先通過軟、硬件算法寫入了藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批號、效期、發(fā)票號以及醫(yī)院貨位碼等信息，醫(yī)院藥品驗收入庫采用RF(Radio Frequency)手持終端掃描標(biāo)簽后，藥品相關(guān)信息就顯示在手持終端的屏幕上，快捷、無誤地完成藥品核對；藥品出庫及向臨床發(fā)放時也通過RF 手持終端操作，掃描貨位碼，顯示該貨位上的藥品信息，方便、準(zhǔn)確地進(jìn)行藥品復(fù)核，從而簡化了藥品出入庫的工作流程，提高了工作效率。RFID條形碼作為連接藥品各個流通環(huán)節(jié)的信息載體，也是藥品信息識別和追溯的標(biāo)識。對于一些存儲溫度有特殊要求的藥品，主要以胰島素類、重組人粒細(xì)胞刺激因子等生物制劑為主，引入冷鏈系統(tǒng)，實時監(jiān)控溫度，一旦超過設(shè)定值，可通過短信向指定人員發(fā)送短信，保障了藥品的存儲安全，藥品倉儲信息化管理流程見圖1。

圖1 藥品倉儲信息化管理流程

2.2 全院患者用藥條形碼追蹤管理

全院患者用藥條形碼管理可以說是RFID的衍生和拓展，通過RFID系統(tǒng)將全院藥品的電子監(jiān)管碼與其廠家、品規(guī)、批號等信息綁定，而通過用藥醫(yī)囑條形碼則將醫(yī)囑基本信息與藥品信息相關(guān)聯(lián)。無論是在門急診調(diào)配藥品還是在住院藥房靜脈配置中心排藥復(fù)核、輸液配置、出倉核對、病區(qū)接收環(huán)節(jié)，均可實現(xiàn)從醫(yī)囑審核到患者用藥全程條形碼管理。每一袋藥液在系統(tǒng)中都會形成路徑，PIVAS和病區(qū)醫(yī)護(hù)人員均可以通過PDA系統(tǒng)了解所有藥液的配置及輸送情況，避免漏調(diào)配或放錯科室的情況發(fā)生，護(hù)士使用移動PDA識別患者腕帶條碼和成品輸液包裝袋上的二維碼，信息核對無誤后執(zhí)行醫(yī)囑，完成操作后再次掃描條形碼進(jìn)行確認(rèn)。

2.3 醫(yī)囑全面審核，保障患者安全

傳統(tǒng)的“四查十對”審方模式既無法滿足醫(yī)院龐大的處方需求，也無法體現(xiàn)當(dāng)今患者個體化用藥安全的管理理念。在藥品信息完善后，醫(yī)院依托PASS審方軟件將藥品說明書與藥品信息一一綁定，在HIS中嵌入PASS審方系統(tǒng)，依據(jù)藥品說明書或臨床診療指南，對適應(yīng)癥、用法用量、溶媒濃度等用藥合理性建立審查規(guī)則[4]，對合理醫(yī)囑予以綠色提示，對不合理醫(yī)囑按照錯誤嚴(yán)重程度給予黑色、紅色、橙色及黃色警示燈提示。黑色警示燈代表絕對禁忌或致死性危害；紅色為不推薦或較嚴(yán)重危害；橙色為慎用或有一定危害；黃色為危害較低。審方藥師可通過實時反饋系統(tǒng)，將不合理原因直接在線發(fā)送給下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生與醫(yī)生直接進(jìn)行溝通。醫(yī)生對于存在問題的醫(yī)囑進(jìn)行修改后再發(fā)送到審方藥師進(jìn)行審核，具體見圖2。

2.4 醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)的建立

2017年醫(yī)院獲得了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點醫(yī)院定點單位資格，我院不良反應(yīng)監(jiān)測工作水平邁上一個新臺階，將傳統(tǒng)的不良反應(yīng)監(jiān)測模式由“被動監(jiān)測”轉(zhuǎn)為“主動監(jiān)測”，能更規(guī)范、準(zhǔn)確地收集藥品不良反應(yīng)信息。過去藥品不良反應(yīng)上報工作較為繁瑣，需將內(nèi)網(wǎng)信息轉(zhuǎn)至外網(wǎng)，上報效率低。在HIS中部署醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)后，醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)ADR事件后，可直接在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中填寫ADR報告，報告中所涉及的患者基本信息、醫(yī)囑處方信息、電子病例信息及實驗室檢查數(shù)據(jù)可通過填寫患者住院號或患者姓名實現(xiàn)自動提取錄入。填寫報告后，待醫(yī)院ADR管理人員審核即可一鍵上傳至國家藥物警戒系統(tǒng)。通過CHPS簡化了上報流程，提高了ADR上報工作效率及報告質(zhì)量。以往ADR上報工作是一種被動工作，無法及時預(yù)警及監(jiān)測，啟動CHPS后可對近期ADR發(fā)生率較高的藥品進(jìn)行重點監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常信號，有利于醫(yī)院對藥品使用的監(jiān)管[5]。

圖2 醫(yī)囑全面審核流程

3 新型藥品物流模式帶來的創(chuàng)新成果

自醫(yī)院開展信息化藥品物流鏈模式以來，在簡化工作流程、提高工作效率、保障用藥安全等方面取得了顯著成效。

3.1 藥品采購智能化

2017年7—12月，藥品入庫、倉儲電子化后，可根據(jù)歷史用藥規(guī)律、近期藥品購銷情況、實時庫存等各種因素，完成藥品自動采購計劃，較2016年7—12月僅憑庫管經(jīng)驗制定的手工采購計劃更加科學(xué)、合理、高效。藥品配送企業(yè)通過平臺接收采購計劃后將反饋備貨信息，醫(yī)院也可查看配送進(jìn)程，這樣減少了供求雙方信息不對稱造成的誤差，避免了不確定因素，大大提高了供求效率[6]，具體情況見表1。

表1 藥庫實施智能化管理前后變化[2]

3.2 全院藥品可溯源

隨著信息化藥品物流供應(yīng)鏈模式的運(yùn)用，藥品一旦從廠家進(jìn)入醫(yī)院流通渠道，藥品的基礎(chǔ)信息如生產(chǎn)廠家、規(guī)格批號就伴隨著藥品的使用直至患者，形成閉環(huán)管理，既可以正向追蹤亦可以逆向溯源，當(dāng)食品藥品監(jiān)督管理局或廠家發(fā)布問題批次藥品召回時，醫(yī)院可根據(jù)批號迅速定位相應(yīng)問題藥品的流向，即正向追溯；當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，需緊急查找同批次藥品去向時即逆向追溯，從而保障藥品的使用安全。

3.3 藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型與內(nèi)涵提升

3.3.1 信息化藥品物流促進(jìn)審方質(zhì)量提升。借助于信息化藥品物流供應(yīng)鏈模式，極大地節(jié)省了人力物力，讓藥師從繁重的藥品調(diào)配崗位解放出來，將工作重點從操作性調(diào)配轉(zhuǎn)向技術(shù)性藥學(xué)服務(wù)。通過醫(yī)囑反饋系統(tǒng)形成藥學(xué)部與臨床科室的交流平臺，促進(jìn)藥學(xué)人員與臨床科室的溝通，提升審方能力，減少不合格處方及醫(yī)囑[7]。2017年7—12月通過PASS自動審方及藥師人工審方共攔截12 158條不合理醫(yī)囑，較2016年7—12月增幅近10倍，尤其在重復(fù)用藥及藥物相互作用方面效果顯著(見表2)。過去由于系統(tǒng)對接原因，PIVAS僅能看到針劑醫(yī)囑，無法對口服藥物審核，忽略了口服藥物與針劑藥物，口服藥物之間可能存在的重復(fù)用藥及相互作用。通過全面醫(yī)囑的審核，彌補(bǔ)了缺陷，推進(jìn)醫(yī)院用藥安全[5]。

表2 PASS審方后同期問題醫(yī)囑數(shù)量對比(份)

3.3.2 信息化藥品物流推動ADR上報規(guī)范化。2017年10—12月，醫(yī)院部署CHPS以來，簡化ADR上報流程，加強(qiáng)不良反應(yīng)培訓(xùn)以來，我院ADR上報數(shù)量大幅增加。四季度共上報61例不良反應(yīng)，較去年同期增加24例，增幅65%；其中新的及嚴(yán)重不良反應(yīng)比例占總上報數(shù)的31%，較2016年10—12月上升12%；書寫合格率明顯提升，書寫質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，缺項漏項明顯減少，醫(yī)護(hù)人員上報積極性大幅提升(見表3)。

4 加快醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)步伐

在醫(yī)藥公司信息技術(shù)力量的支持下，基于合理用藥的信息系統(tǒng)，進(jìn)一步創(chuàng)建符合本院藥品監(jiān)督管理需求的信息程序。通過信息軟件規(guī)范臨床用藥[8]，如實行麻醉、精神(簡稱麻精)藥品處方電子化管理。國家對麻精藥品處方有著嚴(yán)格的管理要求并定期對麻精處方進(jìn)行抽查。過去由于醫(yī)生手工開具處方，患者繳費(fèi)后藥房拿藥，一旦處方存在信息不完整、缺項或漏項、診斷不適宜、用法用量不適宜等現(xiàn)象時，患者需退費(fèi)醫(yī)生重新開具處方，易造成患者不便。2017年7—12月，定制“電子化麻精處方”系統(tǒng)后，藥師對于麻精處方進(jìn)行全面審核，處方“合格”后繳費(fèi)，避免了患者因 “不合格”處方在藥師與醫(yī)生之間“兩頭跑”現(xiàn)象，與2016年7—12月相比，明顯改善了患者就醫(yī)滿意度，切實提高臨床用藥安全與合理化管理水平[9]，實施電子化處方系統(tǒng)后，處方點評問題情況具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 麻精藥品處方實施電子化處方前后情況對比(%)

隨著醫(yī)療信息化不斷提升、醫(yī)療改革快速推進(jìn)，藥品精益化管理成為醫(yī)院管理重中之重[10]。醫(yī)院通過全院藥品物流鏈信息化建設(shè)，實現(xiàn)基于條碼技術(shù)的藥品閉環(huán)管理，藥品流通環(huán)節(jié)與藥品安全緊密聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)工作從單純的保障供應(yīng)逐步向藥學(xué)服務(wù)的方向轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)院用藥安全質(zhì)量。

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