胡雪萍，易利華，任玉嬌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二人民醫(yī)院，江蘇省無(wú)錫市 214002)

冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)的監(jiān)護(hù)對(duì)象為心律失常、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、心肌梗死及主動(dòng)脈夾層等相關(guān)心臟病重癥患者，能對(duì)患者進(jìn)行集中監(jiān)護(hù)，對(duì)保證患者生命安全具有重要意義，故CCU護(hù)理工作具有重要意義，責(zé)任重大[1]。但現(xiàn)代醫(yī)療中，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通障礙是心內(nèi)科患者發(fā)生不良事件的主要原因。因此，SBAR溝通模式，即Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assissment(評(píng)估)、Recommendation(建議)標(biāo)準(zhǔn)溝通模式，已廣泛用于各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，并被證明可以有效提高醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通效率，降低心內(nèi)科患者危險(xiǎn)事件的發(fā)生[2]。本研究筆者根據(jù)心內(nèi)科CCU?？莆Ｖ鼗颊弑O(jiān)測(cè)及交接重點(diǎn)，對(duì)SBAR交接模式進(jìn)一步改良，也是基于SBAR溝通基礎(chǔ)上的完善與再創(chuàng)新，即“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式，并探討其對(duì)CCU病區(qū)危重患者不良事件發(fā)生率的影響以及護(hù)士觀察病情質(zhì)量情況和醫(yī)護(hù)使用滿意度等，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年10月在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)CCU病房接受診治的248例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組、個(gè)體化組，各124例。常規(guī)組中男68例，女56例，年齡45～80歲，平均(61.2±12.4)歲；疾病類型：45例急性心肌梗死，28例不穩(wěn)定型心絞痛，29例心律失常，13例急性心力衰竭，4例心肌炎，5例其他。個(gè)體化組中男71例，女53例，年齡43～80歲，平均(61.2±12.4)歲；疾病類型：48例急性心肌梗死，26例不穩(wěn)定型心絞痛，27例心律失常，14例急性心力衰竭，5例心肌炎，4例其他。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

心內(nèi)科住院期間，2組患者均給予抗凝、調(diào)血脂、降低氧耗、改善心肌代謝等常規(guī)藥物治療。

1.2.1 常規(guī)組:給予常規(guī)護(hù)理模式，即建立患者檔案，收集一般資料，進(jìn)行健康評(píng)估，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓等體征變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；每班填寫(xiě)電子交班本；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，填寫(xiě)常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，護(hù)士通過(guò)交接檔案完善并強(qiáng)化護(hù)理等。

1.2.2 對(duì)照組：采用“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式具體如下。

(1)設(shè)計(jì)相關(guān)表單：①“個(gè)體化”SBAR溝通表單，以SBAR文化溝通模式為導(dǎo)向，根據(jù)SBAR相關(guān)指南及工作表[3]結(jié)合JCI轉(zhuǎn)運(yùn)制度和本科室特點(diǎn)設(shè)計(jì)SBAR表。主要內(nèi)容包括： S(現(xiàn)狀situation)，即患者的不適主訴和陽(yáng)性體征，還包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查，如心肺聽(tīng)診、心電圖分析、血漿利鈉肽、血液動(dòng)力學(xué)及心肌譜酶及標(biāo)志物等的變化；B(背景，background)，即患者的既往史和現(xiàn)病史，也包括目前正在接受或已經(jīng)接受的治療，如既往心臟術(shù)史、使用的藥物類型、過(guò)敏史、氧療患者的氧流量和濃度等；A(評(píng)估，assessment)，即匯報(bào)者對(duì)患者現(xiàn)有疾病的判斷和評(píng)估，通常指初步判斷，包括心功能評(píng)估、HAS-BLED積分，疼痛分級(jí)、水腫分級(jí)、KILLIP分級(jí)、室性早搏分級(jí)等；R(建議，recommendation)，即匯報(bào)者針對(duì)患者病情給予的建議，包括控制容量和用藥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、尤其是交接班時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的病情[1]。②“集束化”尿量管理記錄單，在CCU病區(qū)，記錄24h尿量對(duì)于每位危重患者是非常重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)以往記錄繁多，翻頁(yè)頻繁以及漏記、混淆等原因設(shè)計(jì)了此類表單，在同一頁(yè)面上設(shè)計(jì)劃分10張尿量記錄單，以作為10位患者的尿量監(jiān)測(cè)記錄，如此，使得記錄簡(jiǎn)單，規(guī)范、所有病人尿量一目了然。記錄便利的同時(shí)，既能提醒異常尿量使之得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，又能減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。

(2)“全程無(wú)縫化”SBAR溝通培訓(xùn)：①“個(gè)體化”SBAR溝通表單培訓(xùn)[4],在推行前與科主任達(dá)成共識(shí)，科室進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，然后由負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室具體情況和人員安排等，制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，并對(duì)護(hù)士[2]進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括SBAR的概念、具體措施、優(yōu)勢(shì)、交流方式、臨床意義等。SBAR培訓(xùn)內(nèi)容分為四個(gè)階段：理論培訓(xùn)→SBAR思維模式交接班表使用方法(為期1周)→模擬演練(為期2周)→在醫(yī)護(hù)中宣傳(為期1周)。培訓(xùn)2個(gè)月后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，方法包括個(gè)案分析、情景模擬、危重患者交接班時(shí)，以測(cè)評(píng)護(hù)士是否能及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞患者信息和病情變化[3]。②“集束化”尿量管理記錄單,此表單在每月1號(hào)統(tǒng)一打印一個(gè)月的量，記錄方法是將每個(gè)需要記尿量的病人按時(shí)間、尿量依次記入表格內(nèi)；白班下班前統(tǒng)計(jì)尿量并記錄在相應(yīng)框內(nèi)；夜班統(tǒng)計(jì)早晨7點(diǎn)至次日早晨7點(diǎn)的總的尿量并記錄在相應(yīng)框內(nèi)。

(3)建立“全程無(wú)縫化”SBAR工作組微信群：為了更好地在全科開(kāi)展和推廣SBAR溝通模式，在全科建立了SBAR工作組微信群，三班護(hù)士寫(xiě)完SBAR表單后，由夜班護(hù)士統(tǒng)一將SBAR思維模式交接班表及集束化尿量表單上傳至微信群，方便休息在家的醫(yī)護(hù)人員都能及時(shí)知曉、掌握患者的病情，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情有動(dòng)態(tài)、連續(xù)、系統(tǒng)的關(guān)注，同時(shí)也利于科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)指導(dǎo)或建議在班醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的護(hù)理、診療。

(4)晨間醫(yī)護(hù)大交班：采用本科室制作的SBAR思維模式交接班表，通過(guò)面對(duì)面交流方式，夜班護(hù)士匯報(bào)新病人、手術(shù)、危重病人及病情變化病人。醫(yī)護(hù)在交接班過(guò)程中，主要依據(jù)SBAR思維模式交接班表中內(nèi)容，從重點(diǎn)病情變化開(kāi)始匯報(bào)，若遇急需解決或重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的情況，用其他顏色筆(紅色)標(biāo)注。在向接班醫(yī)生和護(hù)士匯報(bào)時(shí)，尤其是在匯報(bào)SBAR思維模式交接班表中的4個(gè)模塊的內(nèi)容，對(duì)現(xiàn)有病情進(jìn)行評(píng)估并提出建議時(shí)。接班醫(yī)生和護(hù)士需耐心傾聽(tīng)護(hù)士對(duì)病情的匯報(bào)，并尊重護(hù)士提出的建議。

(5)病情變化時(shí)匯報(bào)：結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士接到檢驗(yàn)、放射、超聲等功能科危急值報(bào)告電話時(shí)，先記錄危急值內(nèi)容并回讀，經(jīng)出具報(bào)告人確認(rèn)無(wú)誤后，2 min內(nèi)與床位醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行溝通。在集束化尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)病人尿量異常則先進(jìn)行分析判斷，然后將相關(guān)客觀數(shù)據(jù)及建議等及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生。對(duì)患者進(jìn)行的治療措施及病情是否好轉(zhuǎn)也應(yīng)詳細(xì)記錄于SBAR思維模式交接班表中，于交接班時(shí)詳細(xì)匯報(bào)于主治醫(yī)師和護(hù)士。

(6)手術(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)交接：心內(nèi)科與DSA或CCU病區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)交接均先通過(guò)電話匯報(bào)，再進(jìn)行當(dāng)面的書(shū)面及床邊交接。轉(zhuǎn)運(yùn)交接前，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真填寫(xiě)并檢查SBAR思維模式交接班表填寫(xiě)內(nèi)容是否完整、有效，并將重點(diǎn)內(nèi)容如危急值，重要關(guān)注等內(nèi)容用紅筆標(biāo)注，以免耽誤患者急救。

1.2.3 觀察指標(biāo)：比較兩組護(hù)理前后護(hù)士對(duì)患者病情觀察質(zhì)量情況以及醫(yī)護(hù)的滿意度和不良事件發(fā)生率。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與的醫(yī)護(hù)發(fā)放滿意度問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷由科內(nèi)人員共同探討自行設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)單明了，且通過(guò)專家進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，其Cronbach’sα系數(shù)為0.715，量表具有良好信度和效度。由醫(yī)護(hù)結(jié)合交接班使用的實(shí)際情況主觀地對(duì)“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式的滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)；問(wèn)卷設(shè)有提高病情觀察質(zhì)量、簡(jiǎn)潔便利性、表單設(shè)計(jì)合理性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、減少醫(yī)療不良事件、減少醫(yī)護(hù)溝通障礙等6個(gè)方面內(nèi)容，采用滿意、一般、不滿意等三級(jí)評(píng)分法(0、1、2分)進(jìn)行調(diào)查，最高分12分，最低分0分；評(píng)分≥9分為滿意；評(píng)分4～8分為一般，評(píng)分≤3分為不滿意。調(diào)查時(shí)注意醫(yī)護(hù)間的相互影響且護(hù)士長(zhǎng)回避，保證醫(yī)護(hù)人員自主、自由、獨(dú)立做出選擇，共發(fā)放問(wèn)卷40份，回收40份，全部有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)患者病情觀察質(zhì)量比較

比較兩組護(hù)士對(duì)病人的病情觀察質(zhì)量，個(gè)體化組升高幅度顯著高于常規(guī)組(P<0.01)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士對(duì)患者病情觀察質(zhì)量比較(例)

2.2 醫(yī)護(hù)使用的滿意度比較

常規(guī)組滿意10例，一般4例，不滿意6例，滿意度為50%；個(gè)體化組滿意17例，一般3例，不滿意0例，滿意度為85%。兩組滿意度比較，有顯著差異(P<0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組醫(yī)護(hù)使用的滿意度比較[例(%)]

2.3 護(hù)理后不良事件發(fā)生率比較

護(hù)理后，常規(guī)組發(fā)生非計(jì)劃拔管14例，輸液滲漏5例，輸液脫出3例，壓瘡4例，總發(fā)生率為20.97%；個(gè)體化組發(fā)生非計(jì)劃拔管2例，輸液滲漏3例，壓瘡1例，不良事件總發(fā)生率為4.84%。兩組不良事件總發(fā)生率比較，差異顯著(P<0.01)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理后不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

SBAR溝通模式有利于提升護(hù)理內(nèi)涵，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)該模式能夠強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，系統(tǒng)傳遞醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的信息，減少不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)效率[5]。SBAR的應(yīng)用使繁雜的溝通工作簡(jiǎn)單化，大大縮減了患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高了護(hù)理效率。根據(jù)患者不同病情發(fā)展制定個(gè)體化SBAR思維模式交接班表，不僅可以使溝通流程更標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，還有助于低年資護(hù)士理清思路，對(duì)病情進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，從而減少不良事件的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，應(yīng)用SBAR溝通模式可有效降低為危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中因溝通障礙引起的不良事件的發(fā)生?；颊咦o(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的不安全事件發(fā)生率從原來(lái)的50%降低到10%[8]。干麗紅等[9]的研究結(jié)果表明，實(shí)施SBAR溝通模式可以提高急診科與ICU間患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中的護(hù)理交接班質(zhì)量，并提高醫(yī)生對(duì)交接的滿意度。

本研究主要探討了運(yùn)用SBAR溝通模式在CCU病區(qū)危重患者中的安全管理，即采用“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式對(duì)危重患者不良事件發(fā)生率的影響以及護(hù)士觀察病情質(zhì)量情況和醫(yī)護(hù)使用的滿意度等?！叭虩o(wú)縫化”SBAR溝通模式，是基于SBAR溝通基礎(chǔ)上的完善與再創(chuàng)新，它以一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化、集束化的科學(xué)導(dǎo)向交接班思維模式，全方位覆蓋患者病情觀察的重點(diǎn)要素，并通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)病情共享，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人的健康問(wèn)題，最大限度規(guī)避多次交接所致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和溝通不到位等的醫(yī)療糾紛，既提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作和凝聚力，也提高患者滿意度[10-11]。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化組醫(yī)護(hù)使用滿意度顯著高于常規(guī)組，護(hù)士對(duì)病人病情觀察質(zhì)量高于常規(guī)組，而不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。說(shuō)明了“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式在醫(yī)療交接和護(hù)理中的安全有效性和必要性。

但“全程無(wú)縫化”SBAR溝通模式也存在不足之處，主要有：(1)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)尚淺，對(duì)“A、R”(評(píng)估與建議)一欄中重點(diǎn)交班內(nèi)容不突出；(2)表單設(shè)計(jì)詳細(xì)、具體，有利于上級(jí)醫(yī)生作病情判斷與診療計(jì)劃提供依據(jù)，但兩張表單記錄聯(lián)合記錄較繁瑣，有待改進(jìn)。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者認(rèn)為一是繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)與實(shí)踐，低年資護(hù)士書(shū)寫(xiě)后高年資護(hù)士簽名并指導(dǎo)；二是改進(jìn)電腦信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)，減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)數(shù)據(jù)時(shí)間及數(shù)據(jù)謄寫(xiě)錯(cuò)誤事件，以進(jìn)一步確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

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