宗蘇秋,王海漪,王志中
(山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院,太原市 030001)
黨的十八大報(bào)告明確提出,要積極應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化問題,大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。2016年5月,習(xí)近平總書記在中共中央政治局舉行的第三十二次集體學(xué)習(xí)中,強(qiáng)調(diào)我國(guó)人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策時(shí),提出要堅(jiān)持應(yīng)對(duì)人口老齡化與促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相結(jié)合,堅(jiān)持滿足老年人需求與解決人口老齡化問題相結(jié)合,努力挖掘在國(guó)家發(fā)展中人口老齡化帶來(lái)的活力和機(jī)遇,努力滿足老年人日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求,推動(dòng)我國(guó)老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展[1]。這一論斷正是與世界衛(wèi)生組織于2002年確立的全球應(yīng)對(duì)老齡化問題的基本策略“積極老齡化”相吻合。
簡(jiǎn)單理解,農(nóng)村空巢老人就是生活在農(nóng)村空巢家庭中的60歲以上的老年人。 2014年出版的我國(guó)第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍(lán)皮書《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》中的數(shù)據(jù)表明,2012年我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億,老齡化水平達(dá)到14.3%[2]。同年國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中指出,目前農(nóng)村空巢老人數(shù)量已近5 000萬(wàn)[3],而農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)仍存在著醫(yī)療服務(wù)落后、醫(yī)務(wù)工作人員短缺、缺乏生活照料和精神慰藉、失能無(wú)靠等突出問題,農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問題日益嚴(yán)峻。他們一邊忍受著與子女空間距離分隔所帶來(lái)的親情孤獨(dú),一邊承擔(dān)著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與照顧孫輩的重任,在這樣的身體與精神的雙重壓力下,隨著年齡的增長(zhǎng)和身體的衰老,老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)成為他們的迫切需求。
醫(yī)療保障是用以保障全民健康權(quán)的一整套機(jī)制,是通過多個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施來(lái)實(shí)現(xiàn)居民的醫(yī)療需求可及性,用于保障和促進(jìn)人民健康的制度體系,其中包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度和商業(yè)健康險(xiǎn)等三個(gè)項(xiàng)目。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)用以保障一般群體基本醫(yī)療需求,醫(yī)療救助則是用來(lái)為低收入及弱勢(shì)人群提供基本醫(yī)療幫助,而商業(yè)健康險(xiǎn)滿足不同人群多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求[4]。筆者圍繞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度來(lái)分析農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障存在的問題。
1.1.1 基層醫(yī)療技術(shù)人員嚴(yán)重不足,年齡結(jié)構(gòu)不合理。以山西省D縣為例,截至2016年12月底,縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)455張,人員編制數(shù)771人,在編在職人員438人,其中衛(wèi)生技術(shù)人員316人。全縣千人口病床數(shù)2.08張,千人口醫(yī)生數(shù)1.59個(gè),千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)0.72個(gè)。具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)為650人,其中具有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)資格的為359人。在崗人數(shù)為329人,其中年齡分段情況是30歲以下46人、31~40歲81人、41~50歲119人、51~59歲57人,60歲以上26人。通過這些數(shù)據(jù)我們可以看到基層醫(yī)療技術(shù)人員的短缺以及年齡層次的不合理,尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村,一個(gè)村子甚至一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生都沒有。而對(duì)于空巢老人來(lái)說(shuō),本身年老身體行動(dòng)不便,兒女又都不在身邊,看病成了大難題。再者鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大,精力有限,偏遠(yuǎn)農(nóng)村交通又不便,能提供上門看病的能力也在逐年下降。
1.1.2 基層專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員學(xué)歷層次偏低?,F(xiàn)有的基層醫(yī)療技術(shù)人員學(xué)歷偏低,且大多數(shù)沒有受過正規(guī)醫(yī)療訓(xùn)練,尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)來(lái)自早前的赤腳醫(yī)生,能展開的診療和提供的服務(wù)十分有限。以山西省D縣為例,全縣377個(gè)村,只有282個(gè)衛(wèi)生所,偏遠(yuǎn)地區(qū)甚至23個(gè)衛(wèi)生所服務(wù)118個(gè)村。在現(xiàn)有的329名醫(yī)療服務(wù)人員中,本科及以上學(xué)歷的僅有2名,??茖W(xué)歷的為10名,中?;蛳喈?dāng)于中專學(xué)歷的為132名,全部有學(xué)歷者加起來(lái)才占到醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)的43.8%,而無(wú)學(xué)歷者185名,占到總?cè)藬?shù)的56.2%。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)從2003年起在全國(guó)部分縣(市)試點(diǎn)。到2009年,我國(guó)作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署,確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位[5],到2010年基本實(shí)現(xiàn)覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民,2017年各地陸續(xù)將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。但是隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,農(nóng)民總體報(bào)銷比例偏低、報(bào)銷目錄范圍過窄、手續(xù)繁瑣等問題依然存在(見表1)。
表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策問題調(diào)查(N=90)
在山西省D縣和F縣偏遠(yuǎn)農(nóng)村調(diào)研的過程中,我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助政策合并健康教育宣傳工作一直在做,資料也很齊全,例如《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)》《農(nóng)村常見突發(fā)事件自救與急救常識(shí)》《農(nóng)村居民健康生活方式》《惠農(nóng)醫(yī)療衛(wèi)生政策》等,但是僅限于文字方面的各種宣傳資料手冊(cè),而且字體偏小。在我們課題組深入山西省X市D縣和F縣的調(diào)查過程中,走訪了83位農(nóng)村空巢老人,且文化程度普遍不高(見表2)。礙于年齡大、視力不好、文化程度不高等因素,這樣的宣傳方式的效果堪憂,尤其是對(duì)于現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策(見表3)。
表2 農(nóng)村空巢老人年齡及文化程度狀況
表3 農(nóng)村空巢老人醫(yī)療政策知曉度
積極老齡化是一個(gè)內(nèi)涵十分豐富的理念,是老年人按照自己的需求、愿望和能力參與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、精神以及公民事務(wù)的過程,是為了提高生活質(zhì)量而獲得健康、參與和保障的最佳機(jī)會(huì)的過程[6]。其導(dǎo)向可總結(jié)為以下幾個(gè)方面。
健康是一個(gè)不斷發(fā)展的概念,最早僅關(guān)注生理健康。1966年聯(lián)合國(guó)發(fā)布《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》,其中提出“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”,由此健康概念將心理健康納入其中[7]。不少老人尤其是農(nóng)村空巢老人面臨著生理、心理等多重疾病的困擾,如何在精準(zhǔn)醫(yī)療保障中體現(xiàn)生理、心理健康雙重保障是一個(gè)函待解決的現(xiàn)實(shí)問題。開展廣泛的健康教育,促使老年人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。比如,增加老年人衛(wèi)生保健、疾病防治方面的知識(shí)培訓(xùn),提高老年人身體鍛煉的主動(dòng)性,還要注重良好心態(tài)的養(yǎng)成和保持,擯棄不良的生活習(xí)慣等。
這是一種戰(zhàn)略,把老年人看成是社會(huì)的有利資源而非負(fù)擔(dān),充分調(diào)動(dòng)老年人的積極性,發(fā)揮老年人的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)和各種潛能[8],真正實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所為。同時(shí)強(qiáng)調(diào)老年人應(yīng)該以積極的生命態(tài)度投入生活,更加注重自身身心健康,更加注重人格尊嚴(yán),更加注重自我提升和自我實(shí)現(xiàn)。人人都將會(huì)是老齡社會(huì)的主體,都應(yīng)當(dāng)以積極的生活心態(tài)面對(duì)老齡。
發(fā)展完善農(nóng)村老年社會(huì)保障體系和老齡政策制度體系及其配套銜接,加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)老齡工作體制機(jī)制建設(shè),進(jìn)一步營(yíng)造人人敬老、養(yǎng)老、助老的良好社會(huì)氛圍,保障農(nóng)村空巢老人合法權(quán)益,維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。建立完善的養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系,切實(shí)提高老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,尤其是在各種基礎(chǔ)設(shè)施、人才力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)。
總而言之,積極老齡化所倡導(dǎo)的是能夠確保所有人在老齡化過程中不斷提升生活質(zhì)量,充分發(fā)揮個(gè)體潛力,按照應(yīng)有的自己的需求、權(quán)利、能力等參與社會(huì)活動(dòng),并在此過程中得到充分的各類保障和保護(hù)。老年人如此,每個(gè)還沒有進(jìn)入老年或者正在逐漸邁入老年的人也是如此,都應(yīng)當(dāng)以積極的心態(tài)面對(duì)老齡化,既要有“老吾老以及人之老”的寬廣胸懷,也要有“未雨綢繆”的身心準(zhǔn)備,為終將到來(lái)的老年生活做好儲(chǔ)備,為自己也為他人盡一份責(zé)任[9]。
新實(shí)施的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》中明確提出,要保障每一位貧困人口都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),努力防止因病致貧、因病返貧。農(nóng)村空巢老人面臨著經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、健康保健、生活照料、精神撫慰等諸多共性的難題,“養(yǎng)兒防老”“土地養(yǎng)老”一貫是農(nóng)村老人晚年生活保障的兩道防線。然而,隨著家庭養(yǎng)老功能的不斷弱化,不少老人的生存環(huán)境令人擔(dān)憂。而“土地養(yǎng)老”的第二道防線,也隨著城市化進(jìn)程的不斷加快,農(nóng)民對(duì)土地收入的依賴性逐步降低,青壯年向城市的大規(guī)模流動(dòng)成為必然。許多“空巢老人”無(wú)論是出于生活所迫,還是出于對(duì)土地的眷戀,不得不繼續(xù)承擔(dān)著耕種土地的重任,甚至還要幫子女照看小孩。
借鑒積極老齡化理念政策,嘗試提出以下我國(guó)農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障的策略。
(1)對(duì)農(nóng)村空巢老人健康狀況的掌握要有一定的精細(xì)度,統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除了最基本的老年人基本人口學(xué)資料、家庭聯(lián)系人、慢性或其他身體疾病狀況等情況外,還應(yīng)該包括老人的心理疾病狀況、生活方式、興趣愛好與特長(zhǎng)、日常照料生活能力等,從而對(duì)每個(gè)空巢老人的狀況有全面的了解,以便于對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的幫助和保障。同時(shí)把這些身體狀況及時(shí)反饋給老人,并對(duì)他下一步身體保持與治療提出合理建議,并及時(shí)跟蹤回訪,讓老人加強(qiáng)自身健康管理。
(2)建立起與農(nóng)村空巢老人家人或親屬的無(wú)障礙溝通渠道。對(duì)于農(nóng)村空巢老人來(lái)說(shuō),最需要的還是來(lái)自家人親屬的問候和撫慰,填補(bǔ)子女“缺位”的空虛,這樣對(duì)老人的健康也是很大的促進(jìn)作用。于是多渠道建立空巢老人與家人或親屬的溝通必不可少,做好督促作用,并且要定期把老人的健康、生活等狀況如實(shí)向其家人反饋,以引起他們的重視和關(guān)愛。對(duì)于那些不負(fù)責(zé)任的子女甚至可以采取約束機(jī)制或者強(qiáng)制措施,例如如果不按時(shí)跟老人或者指定負(fù)責(zé)人聯(lián)系,就取消其在村里的某些評(píng)比項(xiàng)目參與權(quán)利等等。
農(nóng)村空巢老人這個(gè)群體有其特殊性,可根據(jù)季節(jié)、家庭狀況和文化程度、老人的生活習(xí)性等因素,開展多種形式的醫(yī)療救助政策和健康教育活動(dòng),把現(xiàn)有的資源充分利用起來(lái)。例如開通村委會(huì)健康廣播電臺(tái),尤其是農(nóng)閑時(shí)候,每天定時(shí)推送醫(yī)療衛(wèi)生政策解讀、防治身體心理疾病、合理膳食、控?zé)熛蘧频瘸珜?dǎo)健康生活方式節(jié)目。還可以將政策解讀和健康教育與村里文化活動(dòng)結(jié)合起來(lái),把政策解讀和健康教育也融入文化下鄉(xiāng)、文化扶貧內(nèi)容中去,寓教于樂。通過有效的制度措施進(jìn)行各種適時(shí)方式的政策宣傳和教育,促使農(nóng)村空巢老人盡可能參與到自身健康治理之中,逐漸養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和鍛煉身體習(xí)慣,最大程度降低慢性病的患病率。在日本,增進(jìn)國(guó)民健康是政府的一項(xiàng)重要工作,目前正在推進(jìn)“健康日本21”全民健康促進(jìn)計(jì)劃,現(xiàn)階段基本目標(biāo)是要在10年內(nèi)盡量延長(zhǎng)國(guó)民的“健康壽命”,所謂健康壽命就是自己能獨(dú)立健康生活的壽命。2002年制定的《健康促進(jìn)法》更是把公民參與自身健康保障作為每個(gè)公民應(yīng)盡的義務(wù),這些都值得我們借鑒學(xué)習(xí)[7]。
(1)政府和社會(huì)都應(yīng)該參與到農(nóng)村空巢老人健康促進(jìn)的事業(yè)中來(lái),在政策、資金、人員配備、場(chǎng)地提供等方面多些激勵(lì)和支持。把這種對(duì)于農(nóng)村空巢老人健康的促進(jìn)作為我們現(xiàn)行精準(zhǔn)扶貧事業(yè)的一個(gè)重點(diǎn)工作來(lái)進(jìn)行,尤其是在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開之后,開展這項(xiàng)工作更是勢(shì)在必行。
(2)在對(duì)農(nóng)村空巢老人健康狀況精準(zhǔn)識(shí)別后,多方聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策的銜接,通過財(cái)政補(bǔ)貼使其參加醫(yī)療保險(xiǎn),通過政策傾斜增加其對(duì)醫(yī)療救助、臨時(shí)救助的可獲得性。
(3)廣泛引進(jìn)社會(huì)力量參與到農(nóng)村空巢老人健康促進(jìn)的工作中來(lái),通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式將文化宣傳、社會(huì)工作介入、心理防治輔導(dǎo)等內(nèi)容充實(shí)進(jìn)來(lái),拓寬促進(jìn)途徑。
(4)通過管理、醫(yī)療和護(hù)理等專家長(zhǎng)期駐點(diǎn)幫扶和基層醫(yī)務(wù)人員綜合培養(yǎng)相結(jié)合的方式,快速壯大醫(yī)療服務(wù)人員隊(duì)伍,提升農(nóng)村衛(wèi)生室管理能力、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平。建立完善駐點(diǎn)幫扶專家的考核機(jī)制和測(cè)評(píng)機(jī)制,使專家能真正在基層發(fā)光發(fā)力。繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)一體化,使城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源落戶農(nóng)村。
[1] 呂紅娟.中國(guó)共產(chǎn)黨人依靠學(xué)習(xí)走到今天,也必然要依靠學(xué)習(xí)走向未來(lái):黨的十八大以來(lái)中央政治局集體學(xué)習(xí)回顧[J].中國(guó)黨政干部論壇,2017(3):8-19.
[2] 唐健,曾敏.人口老齡化背景下四川農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障問題文獻(xiàn)研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014(5):44-46.
[3] 朱巍巍,我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展史上的重要里程碑:國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[J].中國(guó)民政,2013(10):4-10.
[4] 王虎峰.醫(yī)療保障[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2011(4):56-66.
[5] 張思鋒,雍嵐,王立劍.社會(huì)保障制度演進(jìn)規(guī)律及其在中國(guó)的體現(xiàn)[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2012,32(4):69-74.
[6] 宋衛(wèi)芳.積極老齡化面臨的問題及其實(shí)施途徑[J].人民論壇,2016(4):132-134.
[7] 王三秀.積極老齡化與健康貧困老人精準(zhǔn)醫(yī)療保障[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(2):17-19.
[8] 陳英華,康維波.供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革視域下城市養(yǎng)老的困境及對(duì)策探討[J].社科縱橫,2017,32(6):26-31.
[9] 張林江,健康·參與·保障:積極老齡化的基本支柱[N].中國(guó)社會(huì)報(bào),2015(5):18.