皇甫慧慧，李紅艷

(上海工程技術(shù)大學(xué)，上海市 201620)

2017年10月18日召開的十九大會(huì)議中，習(xí)總書記強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性。近年來(lái)，慢性病問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，然而慢性病是一種終身性疾病，如果經(jīng)常去大醫(yī)院治療會(huì)給個(gè)人和家庭造成困擾，影響社會(huì)的穩(wěn)定。其次，伴隨著人口老齡化的趨勢(shì)，勞動(dòng)人口數(shù)量減少，贍養(yǎng)系數(shù)增大，這使得社會(huì)或管理者面臨著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，老年人對(duì)衣食住行、醫(yī)療保健及自身發(fā)展方面的需求要求全社會(huì)給予特殊關(guān)注。為了能夠有效地解決這些問(wèn)題，家庭醫(yī)生的出現(xiàn)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

1997年1月《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”，這是政府首次提出培養(yǎng)專業(yè)化的全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。而全科醫(yī)生(也稱為社區(qū)家庭醫(yī)生)，是以全科醫(yī)生為主體，為居民提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主體[2]。上海市經(jīng)過(guò)將近6年的實(shí)施推廣，家庭醫(yī)生制度取得了顯著成效，但是在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，如家庭醫(yī)生數(shù)量少，工作負(fù)擔(dān)重；服務(wù)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于服務(wù)供給，服務(wù)質(zhì)量堪憂等。在這種情況下，家庭醫(yī)生的能力水平顯得至關(guān)重要。家庭醫(yī)生，相對(duì)于過(guò)去以輪轉(zhuǎn)為主的住院醫(yī)生培養(yǎng)的最大不同是更強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)適用性，即是以社區(qū)需求為導(dǎo)向，更適用于社區(qū)。因此，家庭醫(yī)生是否具備提供連續(xù)性的服務(wù)能力，是否適宜選用相關(guān)的外部資源，是否能夠整合個(gè)人的知識(shí)、技能、判斷、態(tài)度的能力，成為測(cè)評(píng)家庭醫(yī)生能力的關(guān)鍵。本文基于元?jiǎng)偃瘟δＰ?，通過(guò)實(shí)地調(diào)研，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，并運(yùn)用360度帶熵評(píng)價(jià)法的綜合計(jì)量模型來(lái)對(duì)家庭醫(yī)生的能力進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，以便為社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)體系的發(fā)展與完善提供前提條件。

1 文獻(xiàn)回顧

測(cè)評(píng)家庭醫(yī)生的能力水平，指標(biāo)的選取與方法的運(yùn)用至關(guān)重要。通過(guò)梳理相關(guān)的文獻(xiàn)，分為以下兩個(gè)方面：

1.1 關(guān)于家庭醫(yī)生能力測(cè)評(píng)的指標(biāo)體系研究

左朝暉等[3]認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力包括：高尚的職業(yè)道德、全面的專業(yè)知識(shí)、熟練的業(yè)務(wù)技能、良好的表達(dá)能力和溝通技巧等。馬志強(qiáng)等[4]認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生的勝任力特征包括分析判斷能力、服務(wù)意識(shí)、溝通能力、全面的專業(yè)知識(shí)、非專業(yè)知識(shí)的修養(yǎng)和綜合管理能力等。金麗嬌等[5]將全科醫(yī)生勝任力概括為基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)責(zé)任感、綜合管理能力、良好的道德修養(yǎng)和人際溝通能力。劉樹奎[6]將醫(yī)生勝任力概括為以下幾方面：服務(wù)精神、溝通協(xié)調(diào)、治療效果、團(tuán)隊(duì)合作、工作態(tài)度和學(xué)習(xí)發(fā)展等。楊秀木等[7]構(gòu)建了農(nóng)村全科醫(yī)生勝任素質(zhì)維度，分別為：基本的公共衛(wèi)生服務(wù)能力、職業(yè)道德能力、臨床基本能力、人際溝通、團(tuán)隊(duì)合作能力和非醫(yī)學(xué)知識(shí)等。

1.2 關(guān)于分析家庭醫(yī)生能力的方法研究

潘毅慧等[8]基于SWOT方法分析了上海市家庭醫(yī)生存在數(shù)量嚴(yán)重不足、素質(zhì)參差不齊和簽約服務(wù)效果較差等問(wèn)題。同時(shí)她還提出家庭醫(yī)生應(yīng)尊重簽約居民的生命健康權(quán)、知情權(quán)等基本的權(quán)利問(wèn)題。吳忠、欒東慶[9]和荊麗梅等[10]采用實(shí)地調(diào)研，分析了家庭醫(yī)生存在嚴(yán)重不足的現(xiàn)象，需要進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力以及服務(wù)的水平。楊振宇、邢文華[11]采用文獻(xiàn)分析、專家咨詢和視點(diǎn)研究嘗試等方法，分析研究了家庭醫(yī)生制服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)即為家庭醫(yī)生的服務(wù)能力。馬志強(qiáng)等[4]和潘燕君等[12]通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料以及發(fā)放調(diào)查表等方式分析了全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)問(wèn)題。金麗嬌等[5]和師娜娜等[13]為了研究全科醫(yī)生的勝任力要素，構(gòu)建了全科醫(yī)生勝任力模型進(jìn)行分析研究，為全科醫(yī)師的工作崗位選拔、工作評(píng)價(jià)以及績(jī)效管理提供了依據(jù)。

十九大對(duì)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重視引起學(xué)術(shù)界高度關(guān)注，同時(shí)使得對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)能力的研究至關(guān)重要。因此本文在相關(guān)學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，基于元?jiǎng)偃瘟δＰ停⒔Y(jié)合360度帶熵評(píng)價(jià)法來(lái)對(duì)家庭醫(yī)生的能力進(jìn)行分析研究，從而為家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 基于元?jiǎng)偃瘟Φ募彝メt(yī)生能力的測(cè)評(píng)指標(biāo)體系

關(guān)于元?jiǎng)偃瘟δＰ偷母拍?，不同的學(xué)者觀點(diǎn)不同，本文所運(yùn)用的元?jiǎng)偃瘟κ侵缸罨A(chǔ)、最核心的能力屬性，能夠在不同的職業(yè)中體現(xiàn)，是在任務(wù)性需求的具體勝任力前應(yīng)具備的素質(zhì)。相比勝任力模型來(lái)說(shuō)，元?jiǎng)偃瘟κ莻€(gè)體勝任力形成和發(fā)展的基礎(chǔ)，是決定員工是否具備崗位勝任力的前提，而勝任力是決定員工能否在崗位上創(chuàng)造優(yōu)秀業(yè)績(jī)的決定性因素[14]。因此元?jiǎng)偃瘟δＰ透哂袑?shí)用性和基礎(chǔ)性的指導(dǎo)意義。

2.1 調(diào)查對(duì)象

本文為了深入分析家庭醫(yī)生的能力，采用問(wèn)卷調(diào)研，對(duì)上海市松江區(qū)某社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。此次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收問(wèn)卷183份，有效問(wèn)卷168份，回收率91.5%，有效率為91.8%。通過(guò)整理數(shù)據(jù)，可知被調(diào)查者大多數(shù)為女性，年齡一般在31～60歲，學(xué)歷多集中在初中、高中及大學(xué)學(xué)歷，目前該社區(qū)全科醫(yī)生的數(shù)量并不多，66%的人認(rèn)為全科醫(yī)生的能力與學(xué)歷有極大的關(guān)聯(lián)性。

2.2 元?jiǎng)偃瘟δＰ偷倪\(yùn)用

2.2.1 編制調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)學(xué)者們的現(xiàn)有研究以及家庭醫(yī)生的特點(diǎn)，特編制了包含有16個(gè)測(cè)量題項(xiàng)的元?jiǎng)偃瘟χ笜?biāo)。調(diào)查問(wèn)卷采用Likert量表的5級(jí)評(píng)分制，要求被調(diào)查者對(duì)每一個(gè)測(cè)量題項(xiàng)按照1～5分的重要程度進(jìn)行評(píng)分。

2.2.2 數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用SPSS19.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

(1)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如表1所示。

表1 KMO 和 Bartlett檢驗(yàn)的結(jié)果

根據(jù)表1得出KMO值為0.816，大于0.700；Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果小于0.001，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

(2)對(duì)樣本進(jìn)行因子分析(如表2)。

表2 因子的特征值和方差解釋貢獻(xiàn)率

提取方法：主成分分析。

根據(jù)主成分分析法提取了3個(gè)主成份，解釋貢獻(xiàn)率為67.040%。其中這3個(gè)主因子初始解釋貢獻(xiàn)率分別為41.677%、18.687%和6.676%，經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)后解釋貢獻(xiàn)率分別為35.436%、18.787%和12.817%，對(duì)提取的因子進(jìn)行分析，結(jié)果見表3。

表3 方差最大正交旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣

(3)指標(biāo)體系的確定。通過(guò)對(duì)探索性因子分析得到3個(gè)因子進(jìn)行命名得到家庭醫(yī)生的元?jiǎng)偃瘟δＰ?見表4)。

2.3 信度和效度檢驗(yàn)

2.3.1 信度檢驗(yàn)。在進(jìn)行信度檢驗(yàn)時(shí)，一般以α信度系數(shù)法來(lái)測(cè)量結(jié)果的高低(注：0.70～0.98為高信度值，低于0.35為低信度值)。通過(guò)測(cè)試得出α信度系數(shù)為0.897，在信度系數(shù)可以接受的范圍內(nèi)，因此本研究測(cè)量結(jié)果的信度可以接受。

2.3.2 效度檢驗(yàn)。效度檢驗(yàn)一般是通過(guò)KMO值和Bartlett球形檢驗(yàn)來(lái)衡量，KMO值大于0.700，Bartlett球形檢驗(yàn)小于0.001，即可認(rèn)為結(jié)果是有效的。通過(guò)表1可知，KMO值為0.816，Bartlett球形檢驗(yàn)的結(jié)果為0.000，在有效范圍內(nèi)，因此本次調(diào)查結(jié)果有效。

3 基于360度帶熵評(píng)價(jià)法的家庭醫(yī)生能力測(cè)評(píng)的計(jì)量模型

通過(guò)實(shí)地調(diào)研的方法收集數(shù)據(jù)，運(yùn)用360度評(píng)價(jià)法對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析后獲得各個(gè)家庭醫(yī)生能力的評(píng)價(jià)矩陣，并運(yùn)用熵權(quán)法對(duì)元?jiǎng)偃瘟χ笜?biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值，得到每位被考評(píng)人的綜合評(píng)價(jià)指數(shù)。

步驟一：收集數(shù)據(jù)。選擇相應(yīng)的考評(píng)人，將其分為專家組、同級(jí)組、簽約居民組和自評(píng)組四類，每組有p名考評(píng)人，被考評(píng)人有n名。假設(shè)元?jiǎng)偃瘟υu(píng)價(jià)指標(biāo)集Q=(q1,q2,……qm)；各類考評(píng)人權(quán)重集R=(r1,r2,r3,r4)。

步驟二：構(gòu)建評(píng)價(jià)矩陣(aij表示第i個(gè)被考評(píng)人第j項(xiàng)指標(biāo)的得分；bts表示t類評(píng)價(jià)人的第s個(gè)人的評(píng)分)。

(1)

由式(1)可依次算出第i個(gè)被考評(píng)的家庭醫(yī)生各指標(biāo)的得分向量ai=(ai1,ai2,… ,aim)。根據(jù)此方法可得出每個(gè)被考評(píng)家庭醫(yī)生的得分向量，最后得到一個(gè)關(guān)于被考評(píng)家庭醫(yī)生各項(xiàng)能力的評(píng)價(jià)矩陣:

(2)

步驟三：熵權(quán)賦值。

(1)計(jì)算特征比重矩陣(xij表示第j個(gè)指標(biāo)下，第i個(gè)被評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生的特征比重)。

(3)

(2)計(jì)算指標(biāo)j的熵值。

(4)

(k=1/In(n),k>0,ej>0,j=1,2,…,m)

(3)計(jì)算指標(biāo)的差異系數(shù)gj。令gj=1-ej，對(duì)于給定的j，有如下關(guān)系：ej越小，指標(biāo)對(duì)于被評(píng)價(jià)對(duì)象的比較作用越大；反之，比較作用越?。籩j=1時(shí)，指標(biāo)j毫無(wú)作用。因此gj越大，j的指標(biāo)在評(píng)價(jià)中起到的作用越大。

(4)確定權(quán)數(shù)wj(wj表示第i個(gè)指標(biāo)歸一化后的權(quán)重系數(shù))。

(5)

步驟四：集成指標(biāo)數(shù)據(jù)。根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成改進(jìn)，得到特征向量Ai(Ai表示第i個(gè)人的各指標(biāo)值對(duì)應(yīng)的扇形面積)。

(6)

步驟五：比較指數(shù)。通過(guò)對(duì)Ai進(jìn)行排序比較，完成對(duì)被考核家庭醫(yī)生的能力評(píng)價(jià)。

4 實(shí)證研究

4.1 數(shù)據(jù)收集

對(duì)上海市松江區(qū)某社區(qū)服務(wù)中心的家庭醫(yī)生的能力進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)人包括團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人(專家)、同級(jí)評(píng)價(jià)人、簽約居民評(píng)價(jià)人、自評(píng)組等四類評(píng)價(jià)人，每類考評(píng)人選取6人進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)24人。通過(guò)數(shù)據(jù)分析將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三方面：第一，個(gè)人特質(zhì)包含知識(shí)水平、情緒能力、職業(yè)責(zé)任感和道德修養(yǎng)能力；第二，非醫(yī)技能包含溝通能力、解決問(wèn)題能力和服務(wù)能力；第三，基本醫(yī)療技能包含預(yù)防保健管理能力和醫(yī)療服務(wù)能力，每個(gè)指標(biāo)下又都設(shè)有具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。確定好考評(píng)人、被考評(píng)人、評(píng)價(jià)指標(biāo)等因素后，在原有研究基礎(chǔ)上運(yùn)用360度評(píng)價(jià)法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，得到評(píng)價(jià)矩陣A=(aij)n×m。

4.2 指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置

通過(guò)收集數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，按照上文分析步驟計(jì)算出各指標(biāo)的熵值(ej)、差異系數(shù)(gj)、權(quán)重(wj)，計(jì)算結(jié)果見表5。

4.3 綜合評(píng)價(jià)水平的測(cè)算

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成改進(jìn)，并對(duì)其進(jìn)行綜合測(cè)度，分別計(jì)算上海市松江區(qū)某社區(qū)服務(wù)中心被考評(píng)家庭醫(yī)生的綜合能力水平，結(jié)果如表6。

5 討論

5.1 家庭醫(yī)生可以通過(guò)改進(jìn)相應(yīng)指標(biāo)來(lái)提高自身的能力

根據(jù)表5顯示，在個(gè)人特質(zhì)指標(biāo)下，職業(yè)責(zé)任感的差異系數(shù)最大，因而該指標(biāo)所占權(quán)重相對(duì)最大；同理可知，在非醫(yī)技能指標(biāo)下，解決問(wèn)題能力所占權(quán)重相對(duì)最大；在基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)下，醫(yī)療服務(wù)能力所占權(quán)重相對(duì)最大。因此家庭醫(yī)生可以通過(guò)提升職業(yè)責(zé)任感，增強(qiáng)解決問(wèn)題和醫(yī)療服務(wù)能力來(lái)提高自身整體的能力。

表5 元?jiǎng)偃瘟χ笜?biāo)的熵值和權(quán)重

表6 上海市松江區(qū)某社區(qū)家庭醫(yī)生元?jiǎng)偃瘟C合評(píng)價(jià)結(jié)果

5.2 家庭醫(yī)生可以通過(guò)增強(qiáng)基本醫(yī)療技能來(lái)提升能力水平

根據(jù)表5，在三大總指標(biāo)評(píng)價(jià)上，基本醫(yī)療技能差異系數(shù)最大，在評(píng)價(jià)結(jié)果中所占權(quán)重最大。因此，在家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，提高家庭醫(yī)生醫(yī)療技能水平至關(guān)重要。

5.3 綜合評(píng)價(jià)得分可以作為培訓(xùn)及績(jī)效評(píng)價(jià)的參考依據(jù)

由表6可知，通過(guò)計(jì)算家庭醫(yī)生的得分，一方面有利于針對(duì)欠缺能力展開培訓(xùn)；另一方面，可以作為家庭醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)的依據(jù)，起到激勵(lì)的作用，從而不斷提升個(gè)人能力，為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展和完善提供前提條件。

通過(guò)分析可知，上海市家庭醫(yī)生在職業(yè)責(zé)任感、解決問(wèn)題能力以及醫(yī)療服務(wù)能力方面還需不斷完善：

(1)職業(yè)責(zé)任感的提升。職業(yè)責(zé)任感是體現(xiàn)家庭醫(yī)生對(duì)自己崗位的熱愛程度，由內(nèi)部和外部因素所決定：內(nèi)部因素，家庭醫(yī)生要做到明確自己的崗位職責(zé)，端正自己的工作態(tài)度，提高工作的熱情。外部因素，相關(guān)部門應(yīng)建立積極有力的績(jī)效考核機(jī)制和激勵(lì)制度，提高家庭醫(yī)生的工作積極性。

(2)家庭醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)處理問(wèn)題的技巧，在發(fā)生問(wèn)題時(shí)妥善解決。

(3)相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的培訓(xùn)，定期開展課程學(xué)習(xí)，形成系統(tǒng)的知識(shí)體系，為家庭醫(yī)生更好地提供服務(wù)奠定基礎(chǔ)。此外本文對(duì)家庭醫(yī)生能力的研究還可以應(yīng)用到管理人才的選擇、培養(yǎng)、評(píng)價(jià)和激勵(lì)方面，具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

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