孫路平，秦曉平，卓育敏

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510630)

嗜酸性膀胱炎(eosinophilic cystitis，EC)是一種罕見(jiàn)的膀胱特異性炎癥，鏡下所見(jiàn)是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的透壁炎癥[1]。該病自1960年被首次報(bào)道后[2]，雖國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有相關(guān)的病例報(bào)告，但病例數(shù)極少。并且該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為恥骨上疼痛、血尿及排尿困難，多無(wú)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查亦缺乏特異性，唯有膀胱鏡及病理活檢可予以確診[3]。臨床上報(bào)道治療方法多樣，預(yù)后尚可，但有一定的復(fù)發(fā)率。我院近期收治的1例嗜酸性膀胱炎的患者?，F(xiàn)報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析討論。

1 病例資料

1.1患者病史患者女性，59歲，1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)恥骨上疼痛、尿頻、排尿灼痛感，癥狀逐步加重，無(wú)伴其他自覺(jué)癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征。行泌尿系彩超及盆腔計(jì)算機(jī)斷層顯像(computed tomography，CT)提示有膀胱占位，侵犯周?chē)M織。

1.2輔助檢查入院后，血常規(guī)嗜酸性細(xì)胞百分比8%，尿常規(guī)潛血:25 ery/μL,尿白細(xì)胞：100 個(gè)/μL。泌尿系彩超提示：膀胱右側(cè)壁頂部可見(jiàn)一低回聲光團(tuán)，約28 mm×28 mm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)(圖1A)，診斷為膀胱右側(cè)壁頂部低回聲光團(tuán)，性質(zhì)待定。盆腔核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示：右頂壁明顯增厚并可見(jiàn)軟組織腫塊形成，大小約3.9 cm×6.6 cm×1.9 cm，T1W1呈等信號(hào)(圖1B)，T2W1呈稍高信號(hào)(圖1C)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病變累及肌層，膀胱外膜欠完整。診斷：考慮膀胱癌可能，建議膀胱鏡活檢。連續(xù)3 d行尿涂片病理切片檢查，結(jié)果分別為：鏡下見(jiàn)較多尿路上皮細(xì)胞和炎細(xì)胞，未見(jiàn)異型細(xì)胞(首次)、鏡下見(jiàn)較多上皮細(xì)胞和大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)異型細(xì)胞(第二次)、鏡下見(jiàn)較多尿路上皮細(xì)胞和炎細(xì)胞，部分細(xì)胞核稍增大，性質(zhì)待查(第三次)。

1.3手術(shù)方法行經(jīng)尿道膀胱鏡檢加腫物電切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物在黏膜外突入范圍約5～6 cm，黏膜稍水腫，余未見(jiàn)明顯異常。在最突起處電切組織活檢約1 cm×1 cm×1 cm，仍未見(jiàn)腫物基底。術(shù)中病理提示：膀胱黏膜顯著水腫，部分上皮脫落，炎性肉芽組織增生，固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮慢性膀胱炎。但該病理結(jié)果與膀胱鏡下觀察到的腫物不相符合，無(wú)法解釋病情，診斷存疑。遂決定行膀胱部分切除及病理檢查，進(jìn)一步明確診斷。術(shù)中切除膀胱右頂壁腫物及部分膀胱組織送檢(圖1D)。

1.4病理術(shù)后病理結(jié)果(圖1E)：膀胱腫物鏡下見(jiàn)膀胱壁顯著充血、水腫，部分黏膜缺失，可見(jiàn)豐富的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴濾泡形成，膀胱外膜處見(jiàn)小膿腫形成伴有鈣化。診斷為嗜酸性膀胱炎。

1.5治療結(jié)果經(jīng)對(duì)癥治療后出院。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查，排尿接近正常。無(wú)訴恥骨上疼痛，無(wú)尿痛及血尿。膀胱CT提示未見(jiàn)異常密度灶及占位性病變。癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，局部病灶未見(jiàn)。

圖1嗜酸性膀胱炎影像學(xué)及病理檢查結(jié)果

A：B超圖像； B：盆腔MR T2W1矢狀位；C：盆腔MR T2 W1fs冠狀位；D：手術(shù)切除的膀胱腫物組織，15 cm×8 cm×6 cm；E:病理(HE，×100)；F：免疫組化(CD44，×200)。

2 討 論

嗜酸性膀胱炎自首次報(bào)道以來(lái)，病例數(shù)極少。有文獻(xiàn)匯總了既往135例確診嗜酸性膀胱炎患者的資料，調(diào)查顯示各年齡組具有發(fā)病，最小為5歲，最大為87歲，平均年齡41.6歲。在成年患者中男性(44%)女性(35%)分布較為平均，但是在兒童(21%)中男孩(14%)比女孩(7%)更易患病。最常見(jiàn)的癥狀是尿頻(67%)，排尿困難(62%)，血尿(68%)，恥骨上疼痛(49%)，尿潴留(10%)[4]。

該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但有研究報(bào)道初步提出該病與 BRAF I463T基因突變有相關(guān)性，對(duì)于明確該病病因及對(duì)于特異性診斷有一定的臨床參考意義[5]。同時(shí)有學(xué)者提出致敏假說(shuō)，過(guò)敏原進(jìn)入膀胱后刺激淋巴B細(xì)胞產(chǎn)生能與肥大細(xì)胞相結(jié)合的免疫球蛋白E，致使此種已結(jié)合的肥大細(xì)胞暴露在相同的抗原環(huán)境下后產(chǎn)生脫粒及分泌作用，分泌出白三烯及組胺作用于周?chē)M織，同時(shí)抗原-抗體復(fù)合物刺激Th2細(xì)胞釋放白介素-5(interleukin-5，IL-5)及嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，通過(guò)IL-5對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的活化作用及嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的募集作用，增強(qiáng)周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，損害逼尿肌肌纖維導(dǎo)致出現(xiàn)纖維化。故有學(xué)者推斷嗜酸性膀胱炎是組織嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)疾病中的一部分。這便提示了部分患者合并有嗜酸性膽囊炎出現(xiàn)多系統(tǒng)累及及過(guò)敏性哮喘等其他與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)的疾病的可能原因[6]。

嗜酸性膀胱炎診斷困難，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，與其他膀胱炎相似，合并泌尿道感染或過(guò)敏等疾病時(shí)又多表現(xiàn)為合并癥癥狀。檢驗(yàn)結(jié)果亦缺乏特異性，多數(shù)血常規(guī)尿常規(guī)中見(jiàn)白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，尿培養(yǎng)多為陰性[7]。影像學(xué)檢查中，靜脈尿路造影可顯示正常，也有單側(cè)或雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴腎積水，或者膀胱和輸尿管充盈缺損。泌尿系彩超可能顯示腎積水或膀胱壁不規(guī)則增厚或腫瘤樣腫塊，CT可顯示膀胱壁彌漫性增厚多超過(guò)10 mm,也可能顯示腎積水，輸尿管擴(kuò)張，膀胱壁不規(guī)則增厚，膀胱攣縮，膀胱內(nèi)腫瘤樣腫塊等，磁共振則顯示光滑的幾乎成環(huán)形的膀胱壁增厚，并且在T2W1上成低信號(hào)強(qiáng)度，猜測(cè)應(yīng)當(dāng)是由于大量嗜酸性細(xì)胞組織的浸潤(rùn)所造成的。部分合并良性前列腺增殖與膀胱結(jié)石的影像學(xué)改變會(huì)有膀胱結(jié)石和前列腺增生表現(xiàn)[8]。

此病治療方法選擇較為多樣，多優(yōu)先采用保守治療方式，去除誘因。部分病因無(wú)法明確患者，可先使用非甾體類抗炎藥及抗組胺藥，若效果不明顯者可使用糖皮質(zhì)激素。相關(guān)病例報(bào)告中，1例有反復(fù)尿潴留的患者使用氨甲堿甲膽堿治療有效，亦有報(bào)道使用環(huán)孢素治療有效、另有伴有過(guò)敏患者使用孟魯斯特治療有效[6,9-10]。對(duì)于有腫塊形成的病例可行經(jīng)尿道膀胱腫物切除術(shù)，若治療無(wú)效者則進(jìn)一步考慮行膀胱部分切除或全膀胱切除術(shù)[11]。該病預(yù)后良好，但是有一定的復(fù)發(fā)率，需定期復(fù)查隨訪。

嗜酸性膀胱炎近年來(lái)病例數(shù)較少，可能原因在于有較高的漏診及誤診率。首先中老年患者對(duì)于慢性膀胱炎的預(yù)后期待值較低，出現(xiàn)癥狀緩解即消極治療，未進(jìn)一步做出診斷，故易誤診或漏診。其次該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，但普遍為膀胱鏡檢活檢，有些病人可能尚無(wú)法確診，需手術(shù)多點(diǎn)獲取標(biāo)本才能避免無(wú)漏診。這就要求醫(yī)生要有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，按照診療規(guī)范采取診療措施才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。另外在治療方面，明確病因也是提高治愈率及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，由于該病的機(jī)制不清，所以存在多種治療方案多樣，針對(duì)不同年齡、不同病因、不同影像學(xué)類型者采用的方案均有不同，治療時(shí)亦需考慮到該病的其他合并癥的同步治療。該病的復(fù)查及隨訪對(duì)于了解疾病的進(jìn)程有重要意義。對(duì)于嗜酸性膀胱炎的研究還需不斷摸索，在治療方式的選擇及藥物的選擇亦需要臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累。

總之，類瘤樣嗜酸性膀胱炎初診易與普通膀胱炎及膀胱癌混淆，需要病理組織學(xué)檢查明確診斷，通過(guò)局部病變切除合并術(shù)后抗組胺治療可獲得滿意效果，故藥物治療是首選治療方案，必要時(shí)需行局部切除或膀胱部分切除術(shù)。此病預(yù)后尚可，仍需要積極隨訪，定期復(fù)查。

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