化艷 舒小珉

腦卒中急性期容易引起吞咽障礙，其是腦卒中后的常見并發(fā)癥，可導致患者進食困難、嗆咳，進而導致吸入性肺炎的發(fā)生，使得患者發(fā)生營養(yǎng)不良[1-2]，對疾病的恢復影響也較大，并且給患者及家庭帶來較大的影響。本研究將本院收入的108例腦卒中急性期伴吞咽障礙患者作為研究對象，觀察吞咽言語治療儀聯(lián)合康復治療對早期腦卒中急性期吞咽障礙患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2015年1月-2017年3月收入的108例腦卒中急性期伴吞咽障礙患者作為研究對象，診斷均符合中華醫(yī)學會腦血管病會議制定的診斷標準，且均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)責任病灶。108例患者隨機分為對照組和觀察組各54例，其中對照組男32例，女22例；年齡42～84歲，平均年齡(66.97±6.46)歲；觀察組男30例，女24例；年齡46～87歲，平均年齡(67.84±7.69)歲。2組患者性別比、年齡等一般資料比較均無明顯差異(P均>0.05)，具有可比性。本研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①初診腦卒中且在發(fā)病7 d內(nèi)入院治療；②采用洼田飲水試驗明確伴有吞咽障礙；③入院后病情穩(wěn)定2～3 d后；④簡易智力測試量表評分>24分；⑤入院后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為3～22分。排除標準：①患者發(fā)病時間超過7 d后入院治療；②經(jīng)治療后病情未見改善者；③伴有肝腎功能不全；④伴有嚴重感染者；⑤伴有高血壓病、糖尿病、冠心病、精神性疾病等。

1.3 治療 (1)對照組給予常規(guī)藥物治療，連續(xù)治療2周；(2)觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予吞咽言語治療儀聯(lián)合康復治療，方法如下：①吞咽治療儀。將電極片置于患者頸部，裝上帶狀夾具后利用輸出中低頻電流對與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)如舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)和舌咽神經(jīng)等進行電刺激治療以恢復和重建吞咽反射弧，從而改善患者的吞咽功能，并且在患者進行電刺激時喉部可出現(xiàn)被提起感，此時囑患者進行空吞咽動作，1次約為30 min，2次/d；②康復訓練。指導患者進行小口呼吸，同時采用吸管進行吸氣動作；采用觸覺、冷刺激與壓力刺激等進行感覺刺激；進行舌體活動以促通舌運動，可通過微笑、張大嘴和露齒等形式進行唇部運動，并反復發(fā)“八”、“拍”聲；進行空吞咽訓練，1次以30 min為宜，2次/d；在患者吞咽時可將咽喉上提，囑患者在上提時停止吞咽動作并維持約5 s；指導患者進行深呼吸，緩慢吸氣等訓練，可反復發(fā)“啊”聲且適當延長發(fā)音的時間；③飲食療法。取健側(cè)臥位為進食的體位，將食物置于患者舌后半部及口腔能感覺食物的位置；進食食物從糜爛食物和糊狀液體-碎狀食物和濃液-正常食物和稀液的逐漸過渡以改善患者的吞咽功能；每口食量約5 mL，并且食量可視患者病情而逐步增加；若進食后發(fā)生食物殘留等情況時應囑患者反復咳嗽以清潔口腔，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及評價標準 記錄2組患者住院天數(shù)和吸入性肺炎的發(fā)生情況；記錄2組患者治療后3個月洼田飲水試驗[3]和入院時、出院時、治療后3個月MRS生活質(zhì)量[4]的評分情況。其中，洼田飲水試驗：囑患者飲三口水，若無障礙則一口咽下30 mL溫水，觀察患者飲水情況，并根據(jù)不同情況分為Ⅰ級為一口咽下，未見噎嗆；Ⅱ級為至少3次內(nèi)咽下，且未發(fā)生噎嗆；Ⅲ級為可一口咽下，但出現(xiàn)噎嗆；Ⅳ級為至少3次內(nèi)咽下，且出現(xiàn)噎嗆；Ⅴ級為噎嗆次數(shù)多，難以全部喝完。根據(jù)患者飲水試驗的情況，分為顯效：較治療前提高2個等級；有效：較治療前提高1個等級；無效：較治療前未見改善，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后洼田飲水試驗改善情況的比較 觀察組治療后3個月洼田飲水試驗改善率較對照組顯著升高(P<0.01)(表1)。

表1 2組治療后3個月洼田飲水試驗改善情況的比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.01

2.2 2組住院天數(shù)和吸入性肺炎發(fā)生率的比較 觀察組住院天數(shù)較對照組明顯縮短(P<0.01)，且觀察組吸入性肺炎發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.01)(表2)。

表2 2組住院天數(shù)和吸入性肺炎發(fā)生率的比較)

注：與對照組比較，*P<0.01

2.3 2組不同時間MRS生活質(zhì)量評分的比較 2組入院時MRS生活質(zhì)量評分的比較并無明顯差異(P>0.05)；對照組出院時、治療后3個月MRS生活質(zhì)量評分與入院時比較均無明顯差異(P均>0.05)，而觀察組出院時、治療后3個月的MRS生活質(zhì)量評分較入院時均顯著降低，且較對照組均顯著降低(P均<0.01)，且觀察組治療后3個月的評分較出院時明顯降低(P<0.05)(表3)。

表3 2組不同時間MRS生活質(zhì)量評分的比較，分)

注：與同組入院時比較，△P<0.01；與同組出院時比較，▲P<0.05；與對照組同時間點比較，*P<0.01

3 討 論

正常吞咽是完成將食物自口腔至胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移過程，并且能夠起到保護氣道的作用。通常吞咽過程分為口腔準備期、口腔期、咽期與食道期。腦卒中急性期伴吞咽功能障礙是口腔準備期、口腔期、咽期同時或單獨進行而引起的障礙，其中口腔準備期與口腔期主要是因唇閉合較差，頰肌、咀嚼肌與舌肌的肌力減少而引起，而咽期是由于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經(jīng)核損傷、雙側(cè)錐體束受損而引起[5-7]。

既往研究將吞咽康復方法分為三種[8]：①直接策略。通過吞咽動作以改善吞咽的病理生理狀況；②間接策略。不直接進食，而是采取其他訓練動作以改善與吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力；③補償性策略。通過轉(zhuǎn)變食物的方向、途徑等方面以改善吞咽障礙。目前，已有諸多研究報道吞咽康復治療聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激用于治療吞咽功能障礙患者，并且能夠取得良好的臨床療效[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后3個月洼田飲水試驗改善率(79.63%)較對照組(46.30%)顯著升高，與既往研究報道相符[12-13]。這表明吞咽言語治療儀(電刺激+發(fā)音訓練)聯(lián)合康復治療(康復訓練+飲食療法)能夠明顯改善腦卒中急性期伴吞咽功能障礙患者的吞咽功能，可取得良好的臨床療效。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組住院天數(shù)較對照組明顯縮短，且觀察組吸入性肺炎發(fā)生率(11.11%)較對照組(35.19%)顯著降低，與既往研究報道較為一致[14-15]。這表明吞咽言語治療儀聯(lián)合康復治療能夠明顯縮短腦卒中急性期伴吞咽功能障礙患者的住院時間，同時能夠明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率，可減少不良事件的發(fā)生。分析其原因，可能因本研究中觀察組患者能夠明顯改善其進食噎嗆的發(fā)生率，同時在飲食療法中通過改變患者進食姿勢、種類和方法等方面可有效降低患者肺部感染的發(fā)生率，并且能夠有效改善其營養(yǎng)狀況，亦有助于促進疾病的恢復，明顯減少患者住院時間，進而能夠減輕患者醫(yī)療費用。

其次，本研究發(fā)現(xiàn)對照組出院時、治療后3個月MRS生活質(zhì)量評分與入院時比較均無明顯差異。這表明常規(guī)藥物治療難以有效改善腦卒中急性期伴吞咽功能障礙患者的生活質(zhì)量。本研究觀察組出院時、治療后3個月的MRS生活質(zhì)量評分較入院時均顯著降低，且較對照組均顯著降低。這表明腦卒中急性期伴吞咽功能障礙患者采取吞咽言語治療儀聯(lián)合康復治療能夠明顯提高其生活質(zhì)量，有助于減輕患者及家庭的身心負擔。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后3個月的MRS生活質(zhì)量評分較出院時明顯降低。分析其原因，可能與患者出院后能夠堅持進行康復訓練治療存在密切聯(lián)系，這亦表明對吞咽功能障礙患者堅持長時間的規(guī)范性康復治療對疾病的恢復顯得尤為重要，并且出院后家庭護理與康復訓練亦起到重要的作用。因吞咽功能障礙的改善需長期進行綜合治療，因此患者及家庭需發(fā)揮其積極性和主觀能動性，積極配合臨床治療，并且在出院后堅持進行康復訓練，才能取得持久的臨床療效。

綜上所述，吞咽言語治療儀聯(lián)合康復治療能夠明顯改善腦卒中急性期伴吞咽功能障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，亦能夠明顯縮短患者住院時間，改善其生活質(zhì)量。

[1] Kushner DS,Peters K,Eroglu ST,et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(6):486-495.

[2] 朱偉新,丘衛(wèi)紅,武惠香,等.早期呼吸功能訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2015,37(3):187-189.

[3] Archer SK,Wellwood I,Smith CH,et al.Dysphagia therapy in stroke: a survey of speech and language therapists[J].International Journal of Language & Communication Disorders,2013,48(3):283-296.

[4] Marchina S,Schlaug G,Kumar S.Study design for the fostering eating after stroke with transcranial direct current stimulation trial: a randomized controlled intervention for improving Dysphagia after acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(3):511-520.

[5] Li CM,Wang TG,Lee HY,et al.Swallowing training combined with Game-Based biofeedback in poststroke dysphagia[J].PM R,2016,8(8):773-779.

[6] 李慧娟,陳妙霞,安德連,等.腦卒中后吞咽障礙標準化康復護理模式的構(gòu)建與實施[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2016,38(5):366-368.

[7] 肖衛(wèi)紅,吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復研究進展[J].中國康復理論與實踐,2017,23(7):783-787.

[8] Rofes L,Arreola V,Martin A,et al.Effect of oral piperine on the swallow response of patients with oropharyngeal dysphagia[J].J Gastroenterol,2014,49(12):1517-1523.

[9] Cheng IK,Chan KM,Wong CS,et al.Preliminary evidence of the effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on swallowing functions in post-stroke individuals with chronic dysphagia[J].International Journal of Language & Communication Disorders,2015,50(3):389-396.

[10] 方針.項針配合中藥冰刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中醫(yī)雜志,2014,55(11):931-934.

[11] 賈慧敏,葛宣宣,趙慶賀.核心肌群及徒手呼吸功能訓練對腦卒中后吞咽障礙的效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(3):326-329.

[12] 李莎.腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素[J].中國康復理論與實踐,2016,22(5):563-568.

[13] 鄧景元,吳瓊,彭宇,等.綜合療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版),2013,34(6):835-837.

[14] 吳卓華,劉磊,吳宜娟,等.VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療老年腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(21):5351-5352.

[15] 劉奕,石衛(wèi)華,潘科,等.吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學,2013,42(5):553-555.