歐茹 唐亞梅 李飛 鄒騰甜

腦血管病已經(jīng)成為我國居民病死率最高的疾病之一，如何能夠減少患者的致殘率及病死率是目前急需解決的問題。隨著研究的發(fā)展，EPVS與腦卒中的關(guān)系日益得到重視，但是目前有關(guān)EPVS與缺血性腦卒中功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的相關(guān)研究幾乎沒有[1]。本研究納入大樣本急性腦梗死患者，進行長達1年的隨訪，旨在分析EPVS對急性缺血性腦卒中患者長期功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的預(yù)測作用，從而為患者結(jié)局的判斷提供依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月-2016年4月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者842例，其中58例患者失訪，共納入784例。診斷標準參照《中國急性缺血腦卒中診治指南2014》。

1.2 納入標準：(1)符合2014年中國缺血性腦卒中診治指南診斷標準[2]；(2)發(fā)病時間至入院時間≤7 d；(3)如有腦卒中病史，發(fā)病前改良Rakin量表(modified Rakin Scale, mRS)評分[3]≤2分。

1.3 排除標準：(1)合并有其他顱腦病變(如硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤)；(2)無癥狀性腦梗死；(3)有其他嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病(腎臟疾病、血液疾病、心力衰竭、肺部疾病、惡性腫瘤等)；(4)影響肢體活動的骨關(guān)節(jié)??；(5)接受靜脈溶栓及介入治療等特殊治療的缺血性腦卒中患者；(6)出院后未能規(guī)律服藥行腦卒中二級預(yù)防的患者。

1.4 分組標準 根據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)分為有擴大的血管周圍間隙組(EPVS)及無擴大的血管周圍間隙組。

1.5 2組患者基線特點比較 內(nèi)容包括(1)人口學(xué)資料：性別、年齡；(2)既往史：吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、心臟病、房顫、腦卒中史；(3)入院時神經(jīng)功能缺損癥狀評分；(4)血液學(xué)檢查(入院48 h內(nèi)血液學(xué)檢查)：血小板計數(shù)、血糖、血脂(TC、TG、LDL、HDL)、血尿酸水平、同型半胱氨酸、凝血功能(APTT、PT、INR、纖維蛋白水平)；(5)影像學(xué)指標(入院后72 h內(nèi)行顱腦MRI檢查)：是否大面積腦梗死。

1.6 EPVS的評定

(1)所有的患者均在入院后72 h內(nèi)行顱腦MRI檢查，并對MRI表現(xiàn)進行EPVS評定。EPVS在MRI上邊界光滑清楚，呈圓形、卵圓形或線形，與穿行動脈的走行相一致，在MRI各種序列上與腦脊液信號一致，DWI上彌散不受限，增強掃描無強化。它主要有三種類型：Ⅰ型為隨著豆紋動脈穿過前穿支進入基底節(jié)；Ⅱ型為隨著髓質(zhì)動脈進入大腦半球白質(zhì)；Ⅲ型為隨著大腦后動脈穿通動脈進入中腦[4-5]。判定擴大的血管周圍間隙分級標準：無擴大的血管周圍間隙為0級，≤10個為1級，11～20個為2級，21～40個為3級，≥40個為4級[6]。

1.7 神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量評定

在發(fā)病1年采用改良Rankin量表(MRS評分)[3]對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)進行評價(mRS≤2分為預(yù)后良好，mRS>2分為預(yù)后欠佳)。使用歐洲五維健康量表評分(EQ-5D)評估生活質(zhì)量，包括機動性、自我保健、日?；顒?、疼痛或不適、焦慮或抑郁等[7](生活質(zhì)量低劣的定義為eq-5d指標得分0.5或更低)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

共有784例患者最終納入研究，其中年齡45～90歲，平均年齡(69.7±12.6)歲，女352例(44.9%)，高血壓病史515例(65.7%)，糖尿病病史339例(43.2%)，房顫病史80例(10.2%)，大面積腦梗死病史81例(10.3%)，有EPVS組376例(47.9%)，無EPVS組408例(52.1%)(表1)。

表1 急性腦梗死患者的基線資料

2.2 EPVS與mRS評分的關(guān)系

784例患者中mRS>2分416例，將各危險因素、人口統(tǒng)計學(xué)特征作為自變量，將mRS評分作為因變量，進行單因素分析，將指標中P<0.05的變量進行多因素Logistis回歸分析(表2)。

2.3 EPVS與生存質(zhì)量的關(guān)系

784例患者中eq-5d指標得分0.5或更低患者有238例，將各危險因素、人口統(tǒng)計學(xué)特征作為自變量，將1年內(nèi)生存質(zhì)量(eq-5d指標得分0.5或更低生存質(zhì)量低下，eq-5d指標得分>0.5為生存質(zhì)量良好)為因變量，進行單因素分析，將指標中P<0.05的變量進行多因素Logistis回歸分析(表3)。

2.4 亞組分析

將376例EPVS患者按不同嚴重程度分成2組(0-1級組及2-4級組)，分別比較2組神經(jīng)功能恢復(fù)及生存質(zhì)量的差異(表4)。

3 討 論

缺血性腦卒中患者的功能恢復(fù)及生存質(zhì)量一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題，對缺血性腦卒中患者的功能恢復(fù)及生存質(zhì)量進行準確的判斷，有利于合理選擇治療方案，減少患者的致殘率及改善生活質(zhì)量。

近年來，有關(guān)EPVS與腦血管病的關(guān)系研究增加，但關(guān)于EPVS與急性腦血管病結(jié)局的關(guān)系的研究較少[1]。

本研究旨在探討EPVS與腦梗死患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，EPVS是腦梗死患者功能恢復(fù)不良和生活質(zhì)量低下的預(yù)測因子。

EPVS影響缺血性腦卒中患者的預(yù)后的原因尚不明確，初步考慮可能與加重腦組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)。早期的研究報道在多發(fā)性硬化的患者中EPVS與炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。近年來研究表明在腦損傷患者中EPVS與炎癥反應(yīng)也有關(guān)，EPVS可能是血源性細胞被動進入腦的渠道，它們可能引起或者加重炎癥反應(yīng)[9]。在腦出血患者中有研究報道在大鼠腦出血的模型中血腫中的有害成分(鐵離子、炎性因子)可沿著血管周圍間隙到達血腫的遠隔部位[10-12]。綜上所述，EPVS與自身免疫性疾病、腦損傷、腦出血等疾病中的炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系。在腦梗死患者中有研究報道缺血性腦卒中急性期腦損傷與多種炎性細胞參與有關(guān)[13]。故EPVS的存在很可能會加重缺血性腦卒中患者急性期的炎性損傷，從而影響腦梗死患者的預(yù)后。

表2 基線資料和EPVS與發(fā)病1年mRS評分>2分的多元Logistic回歸分析

表3 基線資料和EPVS與1年內(nèi)生存質(zhì)量的多元Logistic回歸分析

表4 EPVS不同組別之間功能恢復(fù)及生存質(zhì)量的比較 [n(%)]

另一方面，目前已經(jīng)越來越多的研究認為EPVS是腦小血管病的一種神經(jīng)影像學(xué)改變[14]。研究證實腦小血管病存在著血腦屏障的破壞[15]，而研究已經(jīng)證實血腦屏障的破壞可影響腦梗死功能恢復(fù)[16]，本研究推測血腦屏障的破壞是進一步EPVS影響腦梗死患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的原因之一；再者，有研究表明在腦小血管病的患者中存在組織灌注及腦血管反應(yīng)性緩慢逐漸的下降[17]，導(dǎo)致腦梗死后缺血半暗帶的縮小，推測這可能與不良的結(jié)局有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示入院時的EPVS是急性缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)不良及生存質(zhì)量低下的預(yù)測因子，并且通過亞組分析EPVS越嚴重，患者的功能恢復(fù)及生存質(zhì)量越差。但是本研究為單中心研究，未能進一步明確EPVS影響功能恢復(fù)及生存質(zhì)量的機制，具有一定的局限性。

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