張佳 朱海峰 馬運(yùn)萍

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)因急性腦梗死而死亡、殘疾的患者呈上升趨勢(shì)，但在腦梗死早期給予有效治療可顯著降低患者病死及殘疾率，因此在急性腦梗死早期即明確診斷對(duì)幫助患者爭(zhēng)取積極溶栓治療、改善患者預(yù)后意義較大[1]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)病前期或早期即可有腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)CT、普通核磁共振等影像學(xué)檢查并不能發(fā)現(xiàn)異常，但此時(shí)核磁共振腦部灌注加權(quán)成像(PWI)及腦部彌散加權(quán)成像(DWI)仍然能夠發(fā)現(xiàn)腦組織血流灌注異常[2-3]。本研究利用PWI和DWI技術(shù)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行檢測(cè)，并分析了不同時(shí)期腦梗死的PWI和DWI表現(xiàn)，以期為腦梗死的早期診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究中的受試對(duì)象均來(lái)自2016年1月-2017年4月來(lái)本院就診的腦梗死患者，選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例作為研究對(duì)象，其中男59例，女41例，年齡37～75歲，平均年齡(58.38±13.59)歲，發(fā)病位置位于基底節(jié)57例、大腦半球廣泛區(qū)9例、左側(cè)額頂葉8例、小腦半球6例、腦干5例、枕葉3例、多發(fā)性腦梗死12例，并根據(jù)腦梗死發(fā)生時(shí)間分成超急性期19例、急性期39例、亞急性期31例和慢性期11例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦梗死發(fā)??；②年齡30～75歲；③發(fā)病前無(wú)精神類疾病等；④腦部無(wú)其他疾病如腦瘤、腦外傷等；⑤愿意參與試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等存在病變或功能異常；②孕產(chǎn)婦；③凝血功能異常。本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 核磁共振檢查

采用美國(guó)通用提供的GE超導(dǎo)型，型號(hào)為Singa HDxt 3.0T的掃描儀，患者均實(shí)施以下4個(gè)軸位的檢查(T1WI、T2WI、FLAIR、矢狀位T1WI)。DWI參數(shù)：T1WI為Ce自旋回波序列，重復(fù)時(shí)間(TR)為440ms，回波時(shí)間(TE)為2.54 ms，層厚設(shè)為5 mm，間距設(shè)為1 mm，視野為230×220,掃描90 s，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值設(shè)置為0和1000 s/mm2。T2WI為FSE快速自旋回波序列，TR為5000 ms，TE為90 ms，層厚設(shè)為5 mm，間距設(shè)為1 mm，視野為220×230，掃描70 s。PWI參數(shù)：SE-EPI序列，TR為400 ms，TE為32 ms，層厚設(shè)為5 mm，間距設(shè)為1 mm，視野為220×230，采用高壓注射器將造影劑(469.01 mg/mL×15 mL，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)經(jīng)肘靜脈注入，根據(jù)體重注入0.15 mL/kg，流速設(shè)置為3.5 mL/s，共20層掃描層數(shù)，每層采集50次，掃描75 s。將采集的圖像發(fā)至AW VolumeShore 4工作站進(jìn)行處理，表觀彌散系數(shù)(ADC)=Ln(S0/S1)/(b1-b0)，S0為b為0時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度，S1為b為1000 s/mm2時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度。另外，經(jīng)軟件獲取rCBV、rCBF、MTT和TTP信號(hào)變化。

2 結(jié) 果

2.1 100例患者DWI檢查 隨著腦梗死患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，T2WI顯示信號(hào)隨之增高，DWI信號(hào)隨之降低，ADC信號(hào)隨之增高(表1)。

2.2 100例腦梗死患者在不同分期的DWIADC值比較 將患者梗死區(qū)和健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)進(jìn)行DWI檢查，顯示隨著梗死時(shí)間延長(zhǎng)，梗死區(qū)ADC值隨之增加，健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)隨著梗死時(shí)間的變化，ADC值無(wú)明顯變化。在每個(gè)不同分期中健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)的ADC值均高于梗死區(qū)(P均<0.05)(表2)。

表1 100例患者DWI表現(xiàn)

表2 100例腦梗死患者在不同分期間DWI ADC值比較,×10-3 mm2/s)

注：與梗死區(qū)比較，#P<0.05

2.3 100例腦梗死患者在不同分期間PWI中的相關(guān)參數(shù)值 超急性期rCBV和rCBF值均為降低信號(hào)，MTT和TTP均為升高信號(hào)；急性期rCBV、rCBF、MTT和TTP值在三種信號(hào)上均有表現(xiàn)，但rCBV和rCBF值均以降低信號(hào)為主，MTT和TTP均以升高信號(hào)為主；亞急性期rCBV和rCBF為正常和降低信號(hào)，其中并以正常信號(hào)為主，MTT和TTP均為降低和升高信號(hào)，并以升高信號(hào)為主；慢性期rCBV和rCBF均表現(xiàn)為降低信號(hào)，MTT和TTP均為降低和升高信號(hào)，并以降低信號(hào)為主。腦梗死患者rCBV和rCBF參數(shù)主要表現(xiàn)出降低信號(hào)，MTT和TTP參數(shù)主要表現(xiàn)出升高信號(hào)(表3～4)。

2.4 不同分期的腦梗死患者在DWI和PWI中的表現(xiàn)差異 超急性期DWIPWI均有表現(xiàn)，并以DWIPWI均有表現(xiàn)，并以DWIPWI為主；亞急性期DWI=PWI和DWI>PWI均有表現(xiàn)，并以DWI=PWI為主；慢性期均為DWI=PWI(表5)。

3 討 論

一般而言腦梗死發(fā)作時(shí)將經(jīng)歷3個(gè)病理生理階段[5]：(1)腦組織血流灌注下降；(2)神經(jīng)功能障礙；(3)腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡?，F(xiàn)有的研究認(rèn)為腦梗死發(fā)生的區(qū)域內(nèi)并非所有神經(jīng)細(xì)胞均已壞死，壞死神經(jīng)細(xì)胞多集中在缺血中心區(qū)域，而病灶外周神經(jīng)組織僅停止了電活動(dòng)，但細(xì)胞仍然維持正常結(jié)構(gòu)[6]。祝林等[7]證實(shí)在腦梗死發(fā)生早期即給予溶栓可促使病灶周圍腦組織神經(jīng)功能完全恢復(fù)，因此有效拯救梗死灶周圍未壞死神經(jīng)組織，對(duì)防治遺留偏癱、偏身感覺(jué)等意義重大。雖然有效溶栓能最大程度降低腦梗死對(duì)神經(jīng)功能破壞，但溶栓需要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗及適應(yīng)癥，不恰當(dāng)?shù)娜芩ň哂休^大危險(xiǎn)性，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腦梗死患者是否能溶栓就顯得十分重要[8]。有研究證實(shí)在梗死灶出現(xiàn)形態(tài)變化前即可有神經(jīng)功能上的異常，此時(shí)常規(guī)影像學(xué)檢查并不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能改變[9]。DWI和PWI技術(shù)利用對(duì)比劑可獲得梗死灶區(qū)域動(dòng)態(tài)圖像，其原理是對(duì)比劑進(jìn)入毛細(xì)血管導(dǎo)致血管血流磁敏感性增加，體現(xiàn)在核磁共振上使信號(hào)的強(qiáng)弱改變，實(shí)質(zhì)上顯示梗死區(qū)域毛細(xì)血管血流灌注情況[10]。DWI技術(shù)主要觀察指標(biāo)為彌散系數(shù)(ADC)值，ADC值主要受水分子的擴(kuò)散的速度和范圍影響，其特點(diǎn)是水分子的擴(kuò)散能力越強(qiáng)，則ADC值越大[11]。因梗死灶區(qū)域神經(jīng)組織灌注狀態(tài)、細(xì)胞外水分子運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞內(nèi)外水分子的運(yùn)動(dòng)均與正常組織有顯著區(qū)別，因此在DWI圖像顯示為ADC值降低，梗死灶DWI高信號(hào)[12]。PWI技術(shù)主要觀察指標(biāo)為CBV、CBF、MTT和TTP，CBV提示毛細(xì)血管和大血管在內(nèi)的血管床容積，MTF提示對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管的時(shí)間[13]。有研究發(fā)現(xiàn)PWI技術(shù)在顯示腦組織灌注異常方面具有較大優(yōu)勢(shì)，其信號(hào)受患者活動(dòng)影響小，能定量確定梗死灶范圍，從而為病情嚴(yán)重程度的評(píng)估提供較客觀依據(jù)[14]。

表3 100例腦梗死患者在不同分期間PWI中的rCBV和rCBF參數(shù) [n(%)]

表4 100例腦梗死患者在不同分期間PWI中MTT和TTP參數(shù) [n(%)]

表5 不同分期的腦梗死患者在DWI和PWI中的表現(xiàn)差異 [n(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)隨著腦梗死患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，T2WI顯示信號(hào)隨之增高，DWI信號(hào)隨之降低，ADC信號(hào)隨之增高，同時(shí)將患者梗死區(qū)和健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)進(jìn)行DWI檢查，顯示隨著梗死時(shí)間延長(zhǎng)，梗死區(qū)ADC值隨之增加，健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)隨著梗死時(shí)間的變化，ADC值無(wú)明顯變化，此結(jié)果與以前的報(bào)道相符合，均提示腦梗死DWI檢查存在顯著異常，且不同分期腦梗死DWI信號(hào)有較大差異。本研究結(jié)果顯示不同分期腦梗死患者PWI檢查表現(xiàn)存在較大差異，主要表現(xiàn)為急性期rCBV和rCBF信號(hào)降低及MTT和TTP均為升高信號(hào)，但慢性期MTT和TTP以降低信號(hào)為主，此結(jié)果與史曉紅等[15]結(jié)果一致，均說(shuō)明在梗死區(qū)域周邊大部分存在腦缺血改變。臨床可將DWI與PWI的表現(xiàn)不匹配的關(guān)系作為缺血半暗帶存在的依據(jù)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死的微循環(huán)狀態(tài)沒(méi)有固定的規(guī)律，PWI表現(xiàn)多個(gè)微循環(huán)狀態(tài)共存，亞急性期腦梗死多無(wú)高灌注，慢性期腦梗死以低灌注為主。

綜上所述，DWI與PWI結(jié)合不僅可以超早期診斷超急性期腦梗死，還可以準(zhǔn)確判定腦梗死的各個(gè)時(shí)期，準(zhǔn)確了解梗死區(qū)域的微循環(huán)情況，了解是否存在缺血半暗帶， 對(duì)臨床治療方法及結(jié)果的評(píng)價(jià)具有重要意義。

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