（黔南州人民醫(yī)院 麻醉科，貴州 都勻 558000）

0 引言

產(chǎn)婦的身體狀況不能承受順產(chǎn)或出現(xiàn)胎位不正、胎心異常等問題時通常需要實施剖宮產(chǎn)術，麻醉是剖宮產(chǎn)術的重要環(huán)節(jié)，麻醉方式、麻醉藥物及麻醉質量可影響手術質量及安全性、決定能否順利完成手術，高質量的麻醉可保證循環(huán)穩(wěn)定，將胎兒迅速、順利取出，提高分娩質量與減少不良麻醉反應。產(chǎn)科麻醉具有高風險性特點，為避免麻醉失敗，選擇麻醉方式時需考慮產(chǎn)婦特殊生理變化與母嬰安全要求。連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）起效快，可迅速達到麻醉平面，按需延長麻醉時間，鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好，能明顯減輕疼痛感，減少胎兒缺氧及術中脈搏減慢、血壓降低、呼吸困難等問題，術后頭痛、消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率低，有利于產(chǎn)后恢復[1]。本文觀察了右美托咪定（DEX）復合羅哌卡因（Rop）硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取232例我院2017年1月至12月有剖宮產(chǎn)手術適應證產(chǎn)婦，納入條件為初產(chǎn)婦、單胎妊娠，孕周為37-41周，胸透、心電圖與血常規(guī)檢查正常，麻醉方式為CEA。對有CEA禁忌證，羊水污染，心臟病，脊椎手術，椎管內(nèi)麻醉史，對DEX或Rop過敏，肌肉神經(jīng)接頭病變，依從性差，神經(jīng)系統(tǒng)病變，精神障礙，先兆子癇，多胎妊娠，術前應用影響鎮(zhèn)痛的藥物，對精神類、非甾體、阿片類制劑或酒精有依賴史的產(chǎn)婦均排除在外。

按單盲、隨機、前瞻性原則設計分組，分為DEX+Rop組、Rop組，DEX+Rop組118例，Rop組114例。DEX+Rop組年齡20-35歲，平均（28.1±4.6）歲；急診手術42例，擇期手術76例；身高152 cm-173 cm，平均（159.32±4.08）cm；體質量為56-86 kg，平均（67.2±3.7）kg；Rop組年齡 18-36歲，平均（28.8±4.1）歲；急診手術40例，擇期手術74例；身高150-174 cm，平均（160.42±4.15）cm；體質量為54-85 kg，平均（67.8±3.2）kg；DEX組、DEX+Rop組資料差異不顯著。

1.2 方法

擇期產(chǎn)婦術前禁食8-12 h、禁飲2-4 h。產(chǎn)婦入室后取左側臥位，吸氧（4 L/min），常規(guī)心電監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈搏及脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈，輸注復方氯化鈉注射液，穿刺選取L1-L2間隙或L2-L3間隙，行硬脊膜外腔穿刺置管，頭側留置導管3.5 cm，回抽確認無血、無腦脊液。對于DEX+Rop組產(chǎn)婦，麻醉時硬膜外注入2%利多卡因（含1/20萬AD）3 mL作試驗劑量，有麻醉平面且無局麻藥入血征象后追加注射8 mL-10 mL濃度為0.75%的Rop復合0.5 ug/kg DEX；對于Rop組產(chǎn)婦，僅注入2%利多卡因（含1/20萬AD）3 mL及0.75%的Rop。配制方法為1%濃度Rop10 mL中，DEX+Rop組加入濃度為20 ug/mL的DEX0.5 ug/kg及生理鹽水共3.3 mL，Rop組直接加生理鹽水3.3 mL，CEA麻醉15 min后開始手術，阻滯不鎮(zhèn)痛不全時加用瑞芬太尼靜脈注射鎮(zhèn)痛，CEA失敗改用其他麻醉方式下手術，心動緩慢時靜注阿托品，低血壓時靜注麻黃堿，術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，靜注曲馬多，用托烷司瓊預防嘔吐及止吐。

1.3 觀察指標

比較兩組的麻醉起效時間與麻醉效果。

1.4 麻醉效果評估

溫覺、觸覺、深度覺、本體覺消失，產(chǎn)婦安靜及無反應，腹肌松弛、手提腹肌感到松軟，無牽拉痛，踝、膝及髖關節(jié)不能屈伸，產(chǎn)科醫(yī)生滿意鎮(zhèn)痛與肌松效果。Ⅰ級（優(yōu)）：麻醉完善，腹膜牽拉有輕微不適，短暫或輕微疼痛，可忍受，腹肌較為松軟、肌松良好，踝關節(jié)可屈伸，雙膝與髖關節(jié)不能活動，大腿無法對抗重力、不能抬腿，術中無需輔助用藥。Ⅱ級（良）：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)、肌松欠佳，牽拉腹膜及取胎兒時疼痛明顯，需用0.5 ug/kg瑞芬太尼靜注輔助。Ⅲ級（中）：麻醉不完善，疼痛明顯，嚴重不適，難以忍受、呻吟躁動，出現(xiàn)嚴重牽拉反應，腹肌緊、需用力拉鉤腹肌，踝、膝及髖關節(jié)可活動，需采用0.5-1 ug/kg瑞芬太尼靜注后持續(xù)泵注止痛至手術結束。Ⅳ級（差[2-3]）：麻醉失敗，改用其他麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計學分析

將DEX+Rop組與Rop組麻醉效果數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 23.0中，以構成比描述麻醉效果，以（±s）表示麻醉起效時間，差異分析法為χ2及t檢驗，檢驗水準P＜0.05。

2 結果

2.1 麻醉起效時間

DEX+Rop組麻醉起效時間（5.29±0.13）min，DEX組麻醉起效時間為（7.11±0.16）min，DEX+Rop組麻醉起效時間明顯短于DEX組（t=12.665，P=0.013）。

2.2 麻醉效果

DEX+Rop組麻醉效果優(yōu)良率為90.68%，Rop組為80.70%，DEX+Rop組麻醉效果優(yōu)于Rop組（P＜0.05），見表 1。

表1 麻醉效果

3 討論

剖宮產(chǎn)術麻醉要求包括起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、產(chǎn)婦保持清醒合作狀態(tài)、對胎兒無不良影響。CEA是常用的剖宮產(chǎn)術麻醉方式，成本低廉、操作簡單、安全有效，阻滯部位為椎旁的交感神經(jīng)，起效迅速，阻滯作用相對溫和，能為母體提供充足代償時間，易于掌控阻滯平面及阻滯運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)，能幫助產(chǎn)婦解除痛苦。術中舒適、止痛可靠、血流動力與血壓平穩(wěn)，對母嬰呼吸循環(huán)造成的影響較小，能保障麻醉過程的安全性，同時能改善術后鎮(zhèn)痛效果，有利于觀察產(chǎn)婦清醒狀態(tài)與及時處理麻醉引起的并發(fā)癥[4]。采用CEA為產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術時還應合理選擇麻醉藥物，使麻醉劑能適應產(chǎn)婦特殊生理狀態(tài)、保障胎兒安全，同時確保術中能充分抑制牽拉反應、減少毒性反應。本文觀察了DEX復合Rop與單獨應用Rop對CEA效果的影響，結果證實DEX+Rop組CEA優(yōu)良率為90.68%，顯著高于Rop組的80.70%，提示DEX復合Rop實施CEA能改善剖宮產(chǎn)術的麻醉效果。

DEX是一種高選擇性、高效激動劑，起效迅速、清除快，可結合藍斑核、脊髓、腦干等部位的神經(jīng)突觸α2AR受體，使突觸后膜興奮性降低，增加受體細胞膜的通透性，對神經(jīng)元的放電過程及神經(jīng)反射產(chǎn)生抑制作用，封頂效應明顯，能選擇性抑制交感神經(jīng)活性、興奮性。同時可調節(jié)交感神經(jīng)的輸出狀態(tài)，減慢或終止疼痛信號傳導，提高耐痛閾與痛閾，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降血壓、減緩心率、鎮(zhèn)靜作用。可穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動力、抑制應激反應，預防術中發(fā)生惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)癥狀，消除產(chǎn)婦對麻醉、手術的痛苦、不愉快記憶，有助于穩(wěn)定情緒，同時能預防麻醉過程中發(fā)生呼吸抑制問題[5]。DEX半衰期短，容易調節(jié)鎮(zhèn)靜水平，能減少麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥用量。Rop屬于長效型酰胺類麻醉藥物，可阻斷神經(jīng)纖維上的Na+通道，對Na+內(nèi)流產(chǎn)生抑制作用，致使Na+不能在神經(jīng)電壓門控作用期間進入到細胞內(nèi)，有效阻斷神經(jīng)電位、神經(jīng)動作發(fā)生及傳播，阻滯C類纖維、Aα類運動神經(jīng)傳導，同時能降低兒茶酚胺的分泌水平，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Rop可分離運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛時間較長，對心血管與中樞神經(jīng)功能的影響較小，可預防心律失常等心血管不良事件，且運動阻滯的恢復時間較短，有利于早期下床活動及預防術后靜脈血栓、臟器粘連[6]。在CEA中采用DEX復合Rop方案為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，能同時阻斷脊神經(jīng)根、脊髓前角與后角上行的痛覺傳導通路，縮短麻醉起效時間，可協(xié)同延長鎮(zhèn)痛與阻滯時間、增強鎮(zhèn)痛效果與麻醉效果、減少痛覺過敏，穩(wěn)定血流動力，同時避免抑制呼吸循環(huán)系統(tǒng)，安全性高，麻醉效果較好。

[1]牛翠麗,張艷,祝軍輝,等.布比卡因聯(lián)合小劑量舒芬太尼腰-硬麻醉鎮(zhèn)痛對瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清β-HCG水平及大出血率的影響[J].解放軍預防醫(yī)學雜志,2017,35(2):178-180.

[2]蔣潤年,詹如富,蔡三英.FloTrac/VigileoTM監(jiān)測剖宮產(chǎn)預注血管活性藥對產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后血流動力學及新生兒的影響[J].臨床醫(yī)學工程,2016,23(9):1181-1183.

[3]田航,李新宇,程秋菊,等.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容對產(chǎn)婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響[J].河北醫(yī)學,2017,23(4):572-576.

[4]趙艷晶,尹國華,樸桂順,等.卡貝縮宮素注射液與縮宮素注射液預防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術后出血的療效比較[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16(8):1045-1047.

[5]原曉暉,夏建國,蔣筱揚.鹽酸氫嗎啡酮復合布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)術后血清疼痛介質及胎盤缺氧分子的影響[J].海南醫(yī)學院學報,2017,23(5):709-712.

[6]王艷雙,劉亞光,車昊,等.妊娠合并肺動脈高壓患者行剖宮產(chǎn)圍術期穩(wěn)定血流動力學麻醉干預與性激素水平的研究[J].心肺血管病雜志,2017,36(2):114-118.