彭瑾 王儒鵬

【摘 要】維A酸類藥物主要分3代，其外用制劑在皮膚科廣泛應(yīng)用，常見不良反應(yīng)為皮膚黏膜刺激，處理方法需要注意加強皮膚滋潤保濕，皮損局部小劑量均勻涂抹，低濃度開始使用，耐受后再提高藥物濃度，避免接觸周圍正常皮膚，必要時延長用藥間隔時間，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重性，提高患者醫(yī)從性和療效。

【關(guān)鍵詞】維A酸；臨床應(yīng)用；不良反應(yīng)；對策

【中圖分類號】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

外用維A酸制劑，是皮膚科常用藥物，臨床效果顯著，但由于外用后有皮膚刺激的不良反應(yīng)而限制了本藥的使用。

維A酸類藥物包括維生素A（視黃醇）及一些在結(jié)構(gòu)上（視黃醇衍生物）或功能上（具有維生素A活性）與維生素A相類似的藥物[1]。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，將其分為三代。

其中，第一代單芳香族維A酸（全反式維A酸、異維A酸），其臨床外用藥物代表為維A酸乳膏（迪維，藥物濃度分0.1%，0.025%），為重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)；及異維A酸紅霉素凝膠。既往有醫(yī)院自制維甲酸乳膏，目前隨著醫(yī)藥管理逐漸規(guī)范，此類藥物正在逐漸退出藥物市場。第二代單芳香族維A酸（阿維A）。外用藥代表：阿利維A酸。第三代多芳香族維A酸，包括阿達(dá)帕林、他扎羅汀。此外還有一些含有上述藥物成分的復(fù)合型外用藥，例如：復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（含0.025%維A酸）、他扎羅汀倍他米松乳膏等。

維A酸乳膏在皮膚科的臨床應(yīng)用廣泛，常應(yīng)用于一下幾個方面[2]：

1.治療痤瘡 痤瘡是皮膚科的常見疾病，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大學(xué)生痤瘡發(fā)病率為41.04%[3]。輕中度痤瘡常采用皮損區(qū)單獨外用維A酸，中重度痤瘡可以聯(lián)合口服異維A酸系統(tǒng)治療的方式能獲得良好效果。以往經(jīng)常適用維A酸乳膏、他扎羅汀乳膏，目前多采用0.1%阿達(dá)帕林凝膠以提高耐受性，減少皮膚刺激，或使用復(fù)合成分的異維A酸紅霉素凝膠以提高療效。

2.治療角化異常性皮膚病 例如：魚鱗病、毛發(fā)苔蘚、掌跖角化病、毛發(fā)紅糠疹、毛囊角化病等。主要治療藥物就是維A酸類藥物。以常見疾病魚鱗病為例，臨床上常見輕中度魚鱗病，常常冬季加重，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、瘙癢。通常在使用皮膚保濕乳基礎(chǔ)上，外用維A酸乳膏，1/晚。

3.治療銀屑病 目前臨床主要采用他扎羅汀乳膏或者其復(fù)合型藥物復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏等治療慢性斑塊型銀屑病，臨床療效顯著。但常見由于患者外擦面積過大或藥量過多，他扎羅汀局部刺激，導(dǎo)致皮損表面或周邊正常皮膚出現(xiàn)紅斑、糜爛、疼痛。

4.治療色素增加性皮膚病 例如：炎癥后色素沉著、黃褐斑、雀斑樣痣等。臨床上通常采用外用0.025%維甲酸乳膏聯(lián)合其他藥物治療。

5.治療光老化性皮膚病 光損害的皮膚特征為粗細(xì)不等的皺紋、膚質(zhì)粗糙、膚色灰黃以及不規(guī)則色素沉著。研究表明外用維A酸制劑，可改善細(xì)小皺紋，減輕不均勻的色素沉著，使皮膚更光滑。目前有團(tuán)隊正在研究外用維生素A與化妝品工業(yè)的結(jié)合[4]。

6.其它皮膚疾病的治療 例如：扁平疣、傳染性軟疣、日光性角化、基底細(xì)胞癌等。

所以，臨床上經(jīng)常外用維A酸類藥物，且主要用于面部治療痤瘡及光化性皮損，然而將其涂抹于皮膚后，經(jīng)常發(fā)生皮膚黏膜刺激的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括局部皮膚干燥、紅斑、脫屑、緊繃、燒灼感，甚至皮膚糜爛、刺痛、瘙癢，其發(fā)生率高，約為66%[6]，影響患者的心理及社交。導(dǎo)致患者不能遵醫(yī)囑堅持治療，甚至引起醫(yī)患不信任等矛盾。那我們應(yīng)該如何處理類似情況呢？

綜合臨床工作經(jīng)驗后，總結(jié)了一下幾點供大家借鑒：

1.提前給患者講解溝通，可能存在的藥物不良反應(yīng)，讓患者做到心中有數(shù)，提前預(yù)防，及時調(diào)整藥物使用方法，讓藥品能真正為醫(yī)患服務(wù)。

2.醫(yī)師處方時可以提前給患者講解皮膚需要早晚常規(guī)外用滋潤保濕乳，保護(hù)皮膚的屏障功能。

3.首次使用選擇低濃度的藥物，避免刺激。部分醫(yī)院無低濃度藥物時，可以考慮將高濃度藥物囑患者使用保濕乳稀釋后使用。例如，0.1%維A酸乳膏1份加入等量保濕乳混合后，再局部外用，這樣發(fā)生藥物刺激可能性更低。待大約1月后皮膚耐受后，再考慮提高藥物濃度。

4.由于日光可加重維A酸對皮膚的刺激，故最好建議患者每晚外用1次，避免日曬，或采用遮光措施。

5.若患者外用藥物局部出現(xiàn)皮膚干燥、緊繃、淡紅斑、脫屑等，建議患者停用藥物，注意防曬，局部可以冷濕敷，同時增加滋潤保濕乳的使用頻率，3-4次/日。待皮膚恢復(fù)后，再考慮使用，同時需要盡量減少使用藥物的面積，僅為皮損區(qū)，避免接觸皮損周圍正常皮膚；控制藥物使用的量，為少量均勻局部涂擦；可以采用隔天用藥、每3天用藥或每周1次用藥的治療方案。

維A酸乳膏在皮膚科應(yīng)用廣泛，效果顯著，使用過程中注意患者教育及藥物使用方法，能更為安全、準(zhǔn)確有效解決問題。

參考文獻(xiàn)

朱學(xué)駿、王寶璽、孫建方、項蕾紅主譯.皮膚病學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2015：2115-2130

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楊婷婷、邵明娟等，關(guān)于大學(xué)生痤瘡發(fā)病率及影響因素的調(diào)查，預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，1（1）：51

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Brzezinski P，Borowska K，Chiriac A，Smigielski J.Adverse effects of isotretinoin：A large，retrospective review.Dermatologic Therapy.2017；30：e12483.