吳佳玲，侯秀昆，楊 光，孫麗鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，40歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腫物4個(gè)月”為主述,于2015年5月11日收住于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科?；颊?年前曾有乳腺外傷史，未予診治，于4個(gè)月前無意發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺有一腫物，花生米大小，無脹痛、刺痛、隱痛，4月以來腫物逐漸增大，5月5日常規(guī)超聲檢查示：左胸壁皮下囊實(shí)混合型占位，以囊性為主，形態(tài)規(guī)整，界清，大小約7.5 cm×4.7 cm，實(shí)性部分見少許血運(yùn)。入院?？撇轶w：雙乳頭無糜爛、刺痛及瘙癢，無乳頭溢液，左乳腺內(nèi)可觸及8 cm×4 cm大小腫物，質(zhì)韌，實(shí)質(zhì)感，界清，活動(dòng)度可，表面皮膚有紅腫，同側(cè)腋窩未觸及腫物，周圍淋巴結(jié)未觸及。5月12日常規(guī)超聲結(jié)合自動(dòng)乳腺全容積成像(automobile breast volume scan imaging, ABVS)發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)乳頭下方見腺體樣低回聲區(qū)，左側(cè)可見一囊實(shí)混合性回聲團(tuán)，橢圓形，大小約85 mm×49 mm，界清，實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可探及少許血運(yùn)，測(cè)及高阻動(dòng)脈頻譜，其旁可見異常低回聲區(qū)，回聲不均，范圍約25 mm×18 mm, 邊界不清(圖1)。超聲提示：雙側(cè)男性乳腺發(fā)育，左側(cè)乳腺混合性占位及左乳異常低回聲區(qū)(BI-RADS 4B類)。鉬鈀X線檢查示：右側(cè)乳腺增生(BI-RADS 2類)，左乳腺腫物影，建議手術(shù)切除(BI-RADS 4A類)。術(shù)前診斷左乳腫物,擬行左乳腫物切除術(shù)。5月14日行手術(shù), 術(shù)中見一9.0 cm×5.0 cm×5.0 cm高張力腫物，包膜完整，邊界清，內(nèi)有流動(dòng)感，沿腫物包膜鈍性游離并完整切除腫物及其包膜，腫物未侵及胸大肌，剖開，內(nèi)有大量暗紅色血性液溢出，其中可見一約3.0 cm×3.0 cm紅褐色菜花性腫物，術(shù)中病理示左乳腺癌，縫合切開，于外上象限分5點(diǎn)分別注射納米碳約0.5 mL，共取出9枚0.5～1.0 cm藍(lán)染淋巴結(jié)，術(shù)中冰凍提示:0/9未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后大體病理所見：左乳腺組織內(nèi)剖面見一囊腔，大小為4.5 cm×3.5 cm×1.5 cm，內(nèi)容物已流失，囊內(nèi)見不規(guī)則腫物，部分腫物已游離，大小為3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，腫物灰紅色，表面粗糙，腫物未累及皮膚，于囊性腫物遠(yuǎn)離皮膚一側(cè)囊壁外見少許乳腺組織，內(nèi)可觸及一灰白腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，腫物無包膜，界不清，質(zhì)硬，周圍乳腺灰白間淡黃，質(zhì)軟。光鏡下：囊壁內(nèi)導(dǎo)管上皮細(xì)胞異性增生，細(xì)胞核大深染，胞漿少，核漿比增大，可見核分裂，呈實(shí)性、篩狀或乳頭狀膨脹生長(zhǎng)，局灶異型細(xì)胞呈巢狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，細(xì)胞巢間有纖維束間隔，細(xì)胞大小較為一致，呈圓形/卵圓形，漿核比例失調(diào)，胞漿嗜酸性。見圖2。免疫組化結(jié)果顯示：CK5/6(-)，EGFR(-)，ER(+++>75%)，Her-2(0)，Ki-67(+20%～30%)，PR(+++>75%)，P53(弱+25%～50%)。 診斷為乳腺包裹性乳頭狀癌伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(SBRⅡ級(jí))，兩病灶，大小分別為3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，未見明確神經(jīng)及脈管侵犯。術(shù)后6日，患者生命體征平穩(wěn)，切口外敷料潔，引流管通暢，引出極少量漿液性液體，拔出引流管，觀察手術(shù)切口愈合良好，予以出院，建議3～5 d換藥1次，普外科門診隨診。未予化療，術(shù)后3年電話隨訪，患者自述外院超聲復(fù)查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

A:彩色多普勒超聲可見一囊實(shí)混合性包塊，實(shí)性部分內(nèi)可見血流信號(hào)；B: ABVS冠狀面清晰顯示囊壁及囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)成分圖1 常規(guī)超聲二維切面及ABVS冠狀面聲像圖表現(xiàn)Fig 1 Images of routine ultrasound cross-section and ABVS coronary section

A: 癌組織成乳頭狀生長(zhǎng)，乳頭表面被覆大小一致的腫瘤性上皮細(xì)胞(HE×200)； B: 局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞巢，但未突破囊壁 (HE×200)圖2 病理切片結(jié)果Fig 2 Results of postoperative pathological sections

2 討 論

乳腺包裹性乳頭狀癌 (encapsulated papillary carcinoma，EPC) 是一種罕見的乳腺癌，又名囊內(nèi)乳頭狀癌、包被型乳頭狀癌、囊內(nèi)乳頭狀癌的非特殊型，是乳頭狀癌的一種變異型，低、中分級(jí)腫瘤性上皮細(xì)胞被覆在纖維脈管軸心，周圍被纖維性囊圍繞[1]。2012 年，WHO 乳腺腫瘤組織學(xué)分類[3]將其歸為與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌并列的一種乳腺癌類型，EPC與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的不同之處在于，其周邊一般肌上皮層少見或者缺失。EPC 腫瘤生長(zhǎng)在囊壁內(nèi)，囊內(nèi)常有陳舊性出血，囊壁可見含鐵血黃素沉積，囊壁內(nèi)襯細(xì)胞的篩狀、微乳頭狀及實(shí)性結(jié)構(gòu)才是囊內(nèi)乳頭狀癌的特征性改變，也是與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)之一[3]。EPC多見于絕經(jīng)后婦女，男性亦可發(fā)生，發(fā)病年齡56～92歲，占乳腺惡性腫瘤的 0.5%～2.0%[4-5]。臨床表現(xiàn)為可觸知的乳房腫塊，一般病史很長(zhǎng)，伴或不伴有乳頭溢液(清亮或血性)，大多位于乳暈下或近乳暈區(qū)，直徑1.5～10.0 cm，早期常無明顯疼痛不適，腫瘤增大時(shí)可出現(xiàn)腫脹不適，就診時(shí)腫塊一般比較大。

少數(shù)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌也可為囊實(shí)性，但與EPC表現(xiàn)具有差異性，前者多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的分葉狀腫塊，實(shí)性成分為主，血流信號(hào)明顯，超聲較X線檢查能更進(jìn)一步明確EPC的部分特征性表現(xiàn)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為EPC沒有特殊的臨床及影像學(xué)特征，但通常較普通乳頭狀病灶大[7]。本次病例發(fā)現(xiàn)的EPC病灶，腫瘤最大徑達(dá)9 cm，囊壁邊界清楚，ABVS成像發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)異常低回聲，提示BI-RADS 4B類，術(shù)后病理證實(shí)為EPC合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。手術(shù)方式取決于病變是否合并其他惡性病變，

當(dāng)鄰近組織沒有浸潤(rùn)性癌時(shí)，包裹性乳頭狀癌應(yīng)按照原位癌來處理。治療方法推薦包裹性乳頭狀癌組織連同周圍乳腺組織完整切除，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行廣泛的取材病理檢查，這些對(duì)于治療和評(píng)估局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)是最基本的和必需的[8]。

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