嚴(yán)曉薇，李小東，謝 強(qiáng)，王 培，尹 晶

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 06700；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手足外科，河北 承德 06700；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血管外科，河北 承德 06700)

當(dāng)前處理動脈危象主要通過切開手術(shù)探查，但該術(shù)式僅改善血管斷端情況，無法探查血管遠(yuǎn)、近端的病變情況，還會對斷端修復(fù)區(qū)域造成二次損傷等[1]。超聲導(dǎo)引下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)式主要應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺、急慢性血栓的患者，具有快速、微創(chuàng)等優(yōu)點，術(shù)后再栓塞率、截肢率明顯降低，是近年來血管外科領(lǐng)域研究的焦點[2]。但將其應(yīng)用于斷肢再植術(shù)后動脈危象栓塞取栓的患肢，卻鮮見報道。本研究比較超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)與切開探查術(shù)的術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況，為臨床提供合理的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：2011年5月至2017年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科處理的斷肢再植術(shù)后出現(xiàn)動脈危象的患者23例，其中男性 15例，女性 8例。年齡 24～59歲，平均(39.32±6.58)歲。受傷機(jī)制：刀砍傷2例，砸壓傷5例，切割傷5例，絞傷4例，擠壓傷2例，輾壓傷2例，爆炸傷3例。合并神經(jīng)損傷23例，骨折23例患者。傷后至就診時間2.5～10.5 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合動脈危象臨床癥狀：初期患肢皮膚顏色發(fā)白，毛細(xì)血管充盈時間延長(>2.5 s以上)，中、晚期皮膚顏色發(fā)紫，散在張力性水皰，皮膚溫度較對側(cè)低2～4 ℃，毛細(xì)血管充盈征消失；(2)彩色多普勒超聲診斷血栓存在；(3)斷肢再植手術(shù)由符合Lin CS[3]制定的顯微外科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生實施；(4)圍手術(shù)期常規(guī)治療應(yīng)用低分子肝素鈣注射液等抗凝藥物治療，動脈危象不緩解的患者；(5)年齡<60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有活動性出血及嚴(yán)重的凝血功能障礙； (2)合并顱腦及胸腹臟器損傷；(3)伴有深靜脈瓣膜病變、血栓閉塞性病變等血管原發(fā)性病變；(4)伴有心房纖顫、心室纖顫等嚴(yán)重的心臟病變。

將在斷肢再植術(shù)后出現(xiàn)動脈危象的患者23例(27條血管)根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組： 9例(12條血管)采用超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)(Fogarty術(shù)式組)，14例(15條血管)采用切開探查術(shù)(切開術(shù)式組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)：麻醉滿意后，患者仰臥位，于患側(cè)大腿中段內(nèi)下方行縱“Z”型切口，暴露股動脈，應(yīng)用無損傷阻斷鉗阻斷近心端，于股動脈前壁行半環(huán)型切口，約為管徑的40%～50%，球囊導(dǎo)管入口處，預(yù)留4-0 prolene縫合線，防止操作幅度過大導(dǎo)致血管撕裂。在球囊萎癟的狀態(tài)下謹(jǐn)慎插入動脈管腔，持續(xù)超聲監(jiān)測下，球囊導(dǎo)管慢慢前進(jìn)，當(dāng)球囊通過血栓，將肝素鹽水注入球囊使其膨脹，控制囊內(nèi)水量，較傳統(tǒng)水量減少20%～30%，使球囊與動脈管腔貼附，完整取出血栓。通過Fogarty球囊導(dǎo)管，向動脈遠(yuǎn)端注入含尿激酶、肝素鹽水(20萬單位注射用尿激酶和100 mg 肝素鈉注射液配以0.9%氯化鈉注射液200 mL)。放松近心端阻斷鉗，患肢遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈，皮溫正常，針刺試驗血液為鮮紅色，再次應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測整段血管，若未發(fā)現(xiàn)血栓，說明血栓基本取盡。若再次探測，發(fā)現(xiàn)殘留血栓，依上述方法處理，一般不應(yīng)超過3次。留置導(dǎo)管15～35 min,注入含尿激酶、肝素鹽水，以溶解繼發(fā)血栓、微血栓，修復(fù)切開的股動脈，患肢石膏托固定。依此法處理上肢動脈危象血栓。

1.2.2 切開探查術(shù)：麻醉滿意后，患者仰臥位，沿原手術(shù)切口切開，仔細(xì)暴露動脈斷端吻合口，切除質(zhì)量不滿意的血管組織，清除血栓，在無張力的情況下，行動脈血管吻合術(shù)，若部分缺損，取對側(cè)正常肢體的靜脈進(jìn)行移植術(shù)，確認(rèn)動脈搏動良好，無漏血，患肢血運(yùn)改善，逐層閉合創(chuàng)面，敷料包扎，石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理

兩種術(shù)式處理的患者，術(shù)后均予以擴(kuò)血管、抗凝、抗感染及補(bǔ)液等常規(guī)處理治療7 d[4]。若再次出現(xiàn)動脈危象，行探查術(shù)等對癥治療。

1.4 療效評價

1.4.1 術(shù)中評價指標(biāo)：(1)記錄兩種術(shù)式的術(shù)中出血量：從手術(shù)開始到閉合創(chuàng)面期間出血量的總和。(2)記錄兩種術(shù)式的總手術(shù)時間：Fogarty術(shù)式組的總手術(shù)時間：包括顯露動脈近端、球囊取栓、血管再通、超聲監(jiān)測、置管溶栓、修復(fù)動脈、閉合創(chuàng)面等整體時間總和；切開探查術(shù)的總手術(shù)時間：暴露動脈吻合口斷端，探查血管及血栓，清除血栓及病變血管組織，移植血管，吻合血管，血管再通，閉合創(chuàng)面等整體時間總和。

1.4.2 術(shù)后評價指標(biāo)：(1)術(shù)后截肢率：術(shù)后出現(xiàn)肢體壞死的患者例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%；(2)術(shù)后再次栓塞率：術(shù)后應(yīng)用彩色多普勒超聲確診動脈栓塞的患者例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。

1.4.3 隨訪評價指標(biāo)：患者平均隨訪12個月(9個月～26個月)，觀察患肢外形、腫脹度、活動度、皮膚顏色，記錄患肢毛細(xì)血管充盈時間、皮膚溫度、感覺恢復(fù)級別、兩點辨別覺，應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測患肢血流情況。依據(jù)上述指標(biāo)，參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)關(guān)節(jié)主動活動總和(30分)；(2)外形(10分)；(3)感覺(20分)；(4)肌力(20分)；(5)工作情況(10分)；(6)遺留癥狀(10分)。分級評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：80～100分；良：60～79分；可：40～59分；差：39分以下。評價患肢術(shù)后功能優(yōu)良率：術(shù)后評分為優(yōu)和良的患者總例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，服從近似正態(tài)分布計量資料，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量和總手術(shù)時間的比較

術(shù)中出血量Fogarty術(shù)式組少，切開術(shù)式組多，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；總手術(shù)時間中Fogarty術(shù)式組用時短，切開術(shù)式組用時長，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種術(shù)式在術(shù)中觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后截肢率、再次栓塞率、患肢功能優(yōu)良率的比較

術(shù)后截肢率Fogarty術(shù)式組低, 切開術(shù)式組高,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后再次栓塞率Fogarty術(shù)式組低，切開術(shù)式組高,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后患肢功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩種術(shù)式在術(shù)后觀察指標(biāo)比較

*表示采用Fisher精確概率法計算

典型病例：患者，男，20歲，機(jī)器切割傷致腕關(guān)節(jié)完全離斷傷(左)，受傷后6 h入院，急診行腕關(guān)節(jié)再植術(shù)(左)，術(shù)后6.5 h出現(xiàn)動脈危象，予以彩色多普勒超聲示：橈動脈(左)血栓形成，應(yīng)用低分子肝素鈣注射液、注射用尿激酶等抗凝溶栓藥物治療，動脈危象不緩解，行超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)式處理，術(shù)中血栓存在于動脈內(nèi)，為多發(fā)，長度0.8～3.9 cm，應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管取出血栓，留置導(dǎo)管持續(xù)抗凝溶栓30 min，血管再通，閉合創(chuàng)面，石膏托外固定，總手術(shù)時間95 min，術(shù)中出血量45 mL。術(shù)后予以擴(kuò)血管、抗凝、抗感染及補(bǔ)液等常規(guī)處理治療7 d，患肢成活良好，利用彩色多普勒超聲監(jiān)測動脈血流通暢，未發(fā)生血管穿孔、破裂、血栓栓塞、傷口感染、血管再次栓塞、肢體壞死等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪24個月，療效評價為優(yōu)。手術(shù)資料見圖1～9。

圖1 術(shù)前腕部完全離斷(左)Fig 1 Preoperative image of complete wrist off injury (left)

圖2 術(shù)前X線檢查示：腕部骨折、脫位Fig 2 Preoperative X-ray showed wrist fracture and dislocation

圖3 術(shù)后X線檢查示：腕部骨折、脫位復(fù)位固定Fig 3 Preoperative X-ray showed wrist fracture and fixation of dislocation restoration

圖4 術(shù)后6.5 h再植肢體出現(xiàn)動脈危象Fig 4 Postoperative arterial crisis in the replanted limb 6.5 hours after operation

圖5 斷肢再植術(shù)后彩色多普勒超聲示：橈動脈血栓形成Fig 5 Color Doppler ultrasonography after replantation of the limb: radial artery thrombosis

圖6 應(yīng)用超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)取出的血栓Fig 6 Thrombosis removal using ultrasound-guided Fogarty catheter thrombectomy

圖7 斷肢再植術(shù)后彩色多普勒超聲示：橈動脈再通Fig 7 Color Doppler ultrasonography after replantation of the limb: radial artery recanalization

圖8 術(shù)后30 min肢體成活Fig 8 Postoperative limb survivors 30 minutes after the surgery

圖9 術(shù)后患肢隨訪(24個月)Fig 9 Postoperative limb follow-up (24 months)

3 討 論

3.1 動脈危象的治療現(xiàn)狀

臨床上斷肢再植術(shù)后若出現(xiàn)動脈危象，常規(guī)應(yīng)用切開探查術(shù)式，以減慢組織壞死的病理進(jìn)程[6]，阻止肢體壞死、急性腎功能衰竭、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生。但該術(shù)式存在諸多問題：(1)僅改善血管吻合血栓的情況，肢體遠(yuǎn)端血管的微血栓無法處理；(2)對血管吻合口區(qū)域造成二次打擊，加重手術(shù)副損傷；(3)特別對多發(fā)血栓患者的治療效果不滿意等。

3.2 超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)的優(yōu)缺點

該術(shù)式具備以下優(yōu)勢：(1)該術(shù)式小切口，操作微創(chuàng)，不會對血管吻合口區(qū)域造成二次打擊，血管內(nèi)膜損傷較低；(2)該術(shù)式以Fogarty 球囊導(dǎo)管為“媒介”，可一次處理多發(fā)血栓，直達(dá)患肢遠(yuǎn)端的細(xì)小血管，較好地處理了微血栓，最大程度地縮短了肢體缺血時間，再栓塞率顯著降低[7]；(3)超聲導(dǎo)引下Fogarty 導(dǎo)管處理動脈危象血栓，血栓定位精確，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點，提高了手術(shù)療效；(4)較之最新的數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)引導(dǎo)下導(dǎo)絲導(dǎo)管配合取栓技術(shù)，該術(shù)式可明確血栓周邊組織的情況；術(shù)中無需使用造影劑，降低血管內(nèi)膜的損傷，明顯減輕醫(yī)生及患者的放射源輻射污染，使急性腎功能衰竭的發(fā)病率顯著下降[8]。同時也存在一些不足之處：(1)需多科室聯(lián)合操作，在基層醫(yī)院開展存在一定困難；(2)術(shù)前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)時間較長；(3)該研究的病例數(shù)較少，需進(jìn)一步積累臨床病例，增加臨床操作經(jīng)驗，提高醫(yī)療安全性。

3.3 兩種術(shù)式比較

基于兩種術(shù)式優(yōu)缺點的相關(guān)理論基礎(chǔ)，本研究將超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)用于動脈危象當(dāng)中，與傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)(1)處理多發(fā)血栓時，傳統(tǒng)切開探查術(shù)式，需做多個切口取出血栓，不能一次性解決這一難題，同時無超聲引導(dǎo)，不能精確定位血栓位點，術(shù)中盲目取栓、反復(fù)取栓，耗時較長；應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，多發(fā)血栓可通過單一切口一次性處理，同時該術(shù)式在超聲的指導(dǎo)下操作，具有便捷、實時監(jiān)測的特點，血栓定位更準(zhǔn)確，避免盲目、反復(fù)取栓，總的手術(shù)時間顯著縮短，比較兩組總手術(shù)時間(132.35±17.28)min vs.(88.56±15.32)min，切開術(shù)式組用時長，F(xiàn)ogarty術(shù)式組用時短，說明Fogarty術(shù)式組術(shù)中用時明顯優(yōu)于切開術(shù)式組。(2)術(shù)中應(yīng)用切開探查術(shù)式，多發(fā)切口處理血栓，血管周圍組織剝離較為廣泛，血管外出血量增加，反復(fù)、多次取栓，造成血管內(nèi)出血量增加，同時該術(shù)式取栓后，通過靜脈通道溶栓，全身效應(yīng)很大，常出現(xiàn)顱內(nèi)、眼底、消化道等部位的出血癥狀，也增加了出血量；超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，具有微創(chuàng)、快捷、作用區(qū)域廣泛等特點，單一切口處理多處血栓，軟組織損傷較小，不會對斷端修復(fù)區(qū)域造成二次損傷，本術(shù)式在超聲的導(dǎo)引下進(jìn)行，避免了無意義的探查，降低了血管內(nèi)出血量，同時取栓后置管溶栓，使溶栓抗凝藥物直接到達(dá)病灶，局部藥物濃度高，全身效應(yīng)很小，全身出血的風(fēng)險性降低[9]，減少了血管內(nèi)、外的出血量，比較兩組術(shù)中出血量(75.32±16.42)mL vs.(44.53±11.78)mL，切開術(shù)式組多，F(xiàn)ogarty術(shù)式組少，說明Fogarty術(shù)式組術(shù)中出血量顯著優(yōu)于切開術(shù)式組。(3)傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式，對肢體末端的微、小血栓處理效果較差，無法評估取栓效果及發(fā)現(xiàn)殘留血栓，造成血管再次栓塞率升高，術(shù)后出現(xiàn)肢體壞死，導(dǎo)致術(shù)后截肢率也明顯上升；超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)憑借超聲對血管內(nèi)血栓的靈敏反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)殘留血栓，以Fogarty導(dǎo)管為“媒介”予以相關(guān)處理，最大程度地縮短肢體缺血時間，一定程度上避免了術(shù)后再次栓塞的發(fā)生，同時可對取栓效果作出準(zhǔn)確評估，做到“有的放矢”，降低了因血栓殘留引發(fā)二次急性缺血的風(fēng)險，顯著降低術(shù)后再栓塞率及截肢率，提高了手術(shù)療效，比較兩組術(shù)后再次栓塞率(28.57% vs.11.11%)、術(shù)后截肢率(21.43% vs.11.11%)，切開術(shù)式組高，F(xiàn)ogarty術(shù)式組低，說明Fogarty術(shù)式組術(shù)后療效明顯優(yōu)于切開術(shù)式組；(4)二者在術(shù)后患肢功能優(yōu)良率差異性不顯著，二者中、長期隨訪趨同，這是由于患肢的功能優(yōu)良與否，涉及手術(shù)質(zhì)量、圍手術(shù)期管理、精心護(hù)理及個體化的康復(fù)治療等諸多因素，是綜合治療的結(jié)果，單因素控制差異不明顯。

3.4 超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)操作注意事項

(1)必須由符合Lin CS[3]制定標(biāo)準(zhǔn)的顯微外科醫(yī)生實施斷肢再植術(shù)，保證動脈血管斷端的吻合質(zhì)量，避免球囊導(dǎo)管經(jīng)過血管斷端吻合區(qū)域時，出現(xiàn)血管撕裂、血管破裂、大量出血及休克等嚴(yán)重后果；(2)手術(shù)黃金6～8 h極為重要，一旦發(fā)現(xiàn)動脈血栓積極處理，延緩組織壞死進(jìn)程[10]；(3)吻合處血管為縫合線修復(fù)后的病理血管，與傳統(tǒng)血栓取栓的血管進(jìn)行比較，操作空間明顯減小，所以，球囊導(dǎo)管經(jīng)過血管斷端時，必須在超聲監(jiān)測下謹(jǐn)慎進(jìn)行，同時，導(dǎo)管管徑較傳統(tǒng)管徑減小10%～20%，球囊的水量需較傳統(tǒng)減少20%～30%，精確選擇管徑合適的導(dǎo)管，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)水量，防止水量過大，導(dǎo)致血管破裂；切忌反復(fù)取栓，盡可能減少取栓次數(shù)，建議一般不要超過3次，將血管的內(nèi)膜損傷降至最低；(4)特別是復(fù)雜性的離斷傷、缺血再灌注時間較長的患者，需密切關(guān)注，術(shù)前必須向患者及家屬告知清楚該術(shù)式的并發(fā)癥及風(fēng)險，避免不必要的醫(yī)療糾紛，術(shù)后床邊心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用大劑量維生素C和激素靜脈滴注，以減少血液中的氧自由基保護(hù)細(xì)胞，提高機(jī)體應(yīng)激能力，維持機(jī)體有效灌注壓，若生化指標(biāo)、凝血因子等改變，應(yīng)用高滲透性藥物(甘露醇)、持續(xù)血液濾過技術(shù)均能夠有效防治再灌注損傷，預(yù)防出現(xiàn)急性腎功能衰竭、骨筋膜室綜合征及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

綜上所述，超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)在斷肢再植術(shù)后動脈危象中的應(yīng)用，具有可操作性，需手足外科、血管外科、超聲科等多科室協(xié)調(diào)，給予迅速標(biāo)準(zhǔn)化治療，才能降低截肢率和病死率，達(dá)到預(yù)期治療效果。與傳統(tǒng)的切開探查術(shù)相比，血栓定位精準(zhǔn)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，早期臨床療效確切。但本研究病例數(shù)較少，需積累病例，進(jìn)一步提高臨床療效。

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