郭冰麗,張樹龍,高 森

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科，遼寧 大連 116011；2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心，遼寧 大連 116001；3. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部，遼寧 大連 116011)

冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病(coronary heart disease，CHD)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、費(fèi)用較高且部分患者對造影劑過敏而不能廣泛開展。平板運(yùn)動試驗(yàn)無創(chuàng)、價(jià)格低且操作簡單，是目前協(xié)診CHD的常用的輔助檢查，但研究發(fā)現(xiàn)其診斷CHD的敏感性及特異性僅70%～77%[1]，誤診率和漏診率較高，使得部分患者過度醫(yī)療，而一些真正存在病變的患者卻錯失了盡早治療的機(jī)會，甚至威脅生命。T波代表心室復(fù)極的電位變化，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動后T波振幅增高或假性正?；?心電圖偽改善)，預(yù)示心肌缺血進(jìn)一步加重，甚至有可能發(fā)生心肌梗死，可提高CHD診斷的敏感性[2]。一些反映心肌復(fù)極離散度的指標(biāo)如T波峰末間期、QRS-T夾角等，對心肌缺血的診斷存在一定的價(jià)值[3]。本研究對疑診為CHD的患者的臨床資料和靜息心電圖(ECG)的T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)進(jìn)行了研究分析，探討其能否為臨床診斷CHD提供有利的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2017年10月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀為主訴住院的患者228例,根據(jù)確診結(jié)果分為CHD組143例，非CHD組85例, 兩組患者一般臨床資料見表1。

表1 兩組間一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of the clinical features between two groups (n)

1.2 病史采集及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均以胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀為主訴入院，在非急性發(fā)作期，行ECG檢查，且7 d內(nèi)行CAG檢查。由專門醫(yī)師詳細(xì)詢問病史：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、冠心病家族史以及癥狀、體征，并仔細(xì)查體。

CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：以CAG陽性(至少1支主要冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%)為金標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年衛(wèi)生部制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動或心房撲動、起搏心律、急性心肌梗死、預(yù)激綜合征、完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、電解質(zhì)紊亂、洋地黃等其它影響ST-T改變的因素。

1.3 ECG檢查

采用美國通用公司MAC5500心電圖儀采集12導(dǎo)聯(lián)同步ECG,由計(jì)算機(jī)軟件自動計(jì)算T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)數(shù)值：(1)T波扁平性分析(flatness-score，F(xiàn)lat-score)：T波波峰扁平程度的評分；(2)T波不對稱性評分(asymmetry-score，Asym-score)：將T波降支每個點(diǎn)的斜率與對稱升支點(diǎn)的斜率進(jìn)行比較的標(biāo)準(zhǔn)差；(3)T波切跡評分(Notch-score)：測量偏離正常光滑曲線的點(diǎn)的速度；(4)T波形態(tài)綜合評分(MCS-score)：是綜合T波扁平性、對稱性及切跡得來的，MCS=1.6×Flat-score+1×Asym-score+1.9×Notch-score；(5)T波主要成分比值(PCA ratio)：T波向量環(huán)寬度與長度之比，單位為%；(6)QT間期離散度(QT dispersion，QTd)：12導(dǎo)聯(lián)中最長與最短QT間期之差，單位為ms；(7)QTp間期離散度(QT peak dispersion，QTpeak-d)：12導(dǎo)聯(lián)中最長與最短QTp間期之差，QTp間期指QRS波群起點(diǎn)至T波頂峰的時(shí)限，單位為ms；(8)T波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)：同一導(dǎo)聯(lián)T波頂峰至T波終末的時(shí)限，取12導(dǎo)聯(lián)的平均值，單位為ms；(9)QRS-T夾角(QRS-T angle)：是QRS波向量軸與T波向量軸之間的夾角，單位為°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),用ROC曲線下面積分析評價(jià)T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)診斷CHD的準(zhǔn)確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者T波形態(tài)學(xué)參數(shù)分析

CHD組與非CHD組的Asym-score分別為10.13±11.32及13.49±11.65， Tp-Te分別為(110.81±13.43)ms 及(105.32±17.19)ms， QRS-T angle分別為(45.56±26.77)°及(35.46±23.53)°，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。兩組的MCS-score、Flat-score、Notch-score、PCA ratio、QTd、QTpeak-d無明顯差異。見表2。

表2 兩組間T波形態(tài)學(xué)參數(shù)分析

2.2 T波各參數(shù)評價(jià)CHD的ROC曲線下面積分析

采用ROC曲線評價(jià)Asym-score、Tp-Te、QRS-T angle作為評估CHD的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)Tp-Te(AUC:0.631，P=0.001)和QRS-T angle(AUC:0.636，P=0.001)可能用作診斷冠心病指標(biāo)，其最佳臨界值分別為105 ms及38.5°。見表3。

表3 T波各參數(shù)評價(jià)CHD的ROC曲線下面積分析

Tab 3 Area under the curve analysis of T-wave morphologic parameters for CHD

參數(shù)AUCP95%CIAsym-score0.3990.0110.322-0.476Tp-Te0.6310.0010.554-0.708QRS-T angle0.6360.0010.560-0.712

3 討 論

本研究中，以胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀為主訴住院的患者228例，經(jīng)臨床和CAG檢查明確診斷為CHD的患者僅143例(62.72%)，即有85例(37.28%)的非CHD患者經(jīng)受了CAG等一系列檢查，手術(shù)不僅給他們的身體帶來創(chuàng)傷，而且對他們的經(jīng)濟(jì)和精神帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此本研究對患者的臨床資料和T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)研究分析，觀察其能否為臨床決策提供有利幫助。

T波形態(tài)高級參數(shù)包括MCS-score、Flat-score、Asym-score、Notch-score、PCA ratio，分別代表了T波的形態(tài)綜合評分、扁平度、不對稱性、切跡、主要成分比值。正常心電圖T波直立、呈上升支緩而下支陡降的不對稱的光滑曲線，當(dāng)心肌缺血發(fā)生時(shí)，心室肌的復(fù)極亦出現(xiàn)異常改變，此時(shí)T波更為扁平或倒置、切跡明顯，F(xiàn)lat-score與Notch-score數(shù)值變大，進(jìn)而引起MCS-score數(shù)值增大，反映心室復(fù)極的不穩(wěn)定性，同時(shí)T波的對稱性增加，即不對稱性變得不明顯，因此Asym-score數(shù)值變小。正常T波向量環(huán)的寬度與長度比值為1/5左右，即PCA ratio約為20%，T波越寬，PCA ratio比值越大，反映心室復(fù)極的空間、時(shí)間上的不均一性。國外學(xué)者對2型長QT患者及健康人的T波形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)MCS-score、Flat-score、Asym-score、Notch-score及QTc均有顯著差異，且MCS-score及QTc敏感性90%，特異性95%[5]。研究報(bào)道，與普通人相比運(yùn)動員Flat-score、Asym-score的評分更高，提示T波扁平及對稱性高可能與運(yùn)動員猝死率較高相關(guān)[6]。本研究顯示CHD患者T波對稱性增加，Asym-score數(shù)值變小(P<0.05)。

反映心室復(fù)極的時(shí)限指標(biāo)包括QTd、QTpeak-d及Tp-Te。QTd、QTpeak-d包含了代表心室除極的QRS波群時(shí)限，應(yīng)用存在一定局限性。本研究發(fā)現(xiàn)兩組間QTd及QTpeak-d無顯著差異(P>0.05)。Antzelevitch等[7]研究表明，Tp標(biāo)志心外膜細(xì)胞動作電位的結(jié)束，心內(nèi)膜細(xì)胞動作電位的終點(diǎn)在T波波峰與T波末端之間，Te標(biāo)志中層M細(xì)胞動作電位的結(jié)束，因此Tp-Te反映了3層心室肌的跨壁復(fù)極離散度。Morin等[8]發(fā)現(xiàn)當(dāng)Tp-Te≥103.5 ms時(shí)，心力衰竭晚期患者發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常事件明顯增加。Shenthar等[9]研究顯示當(dāng)Tp-Te≥100 ms時(shí)，急性心肌梗死患者更易發(fā)生室性心律失常。由此可見，Tp-Te 在罹患心臟病人群中對于惡性心律失常、心源性猝死具有較高的預(yù)測價(jià)值[10]。本研究中CHD組Tp-Te較非CHD組有所延長，ROC曲線下面積分析提示Tp-Te時(shí)限延長(≥105 ms)可能用作診斷冠心病指標(biāo)。

QRS-T angle反映了心室除極向量與復(fù)極向量的差異，對輕微的電活動改變反映較靈敏[11]。當(dāng)心肌組織早期出現(xiàn)局部缺血損傷時(shí)，此時(shí)其它檢查無法觀察到，但心肌細(xì)胞電活動已經(jīng)發(fā)生異常改變，繼而QRS-T angle發(fā)生了相應(yīng)的異常改變[12]。Selvaraj等[13]對CHD患者進(jìn)行了臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)CHD患者的QRS-T angle增大，可能是心肌缺血使得心電活動不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)減慢，進(jìn)而引起心室肌除極和復(fù)極的改變。本研究發(fā)現(xiàn)CHD組QRS-T angle明顯比CHD組增大，同時(shí)ROC曲線下面積分析亦提示QRS-T angle增大(最佳臨界值為38.5°)可能用作診斷冠心病指標(biāo)，與該論點(diǎn)相符。

綜上所述， Asym-score變小、Tp-Te延長、QRS-T angle增大為冠心病的診斷提供了一定的參考價(jià)值，但本研究樣本量較小，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步考證。

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