鄧宇虹，曾婷，黎玉玲，葉小芳，廖玉梅，馬凱恩

據(jù)報道，2012年我國成年人群超重率為30.1%，肥胖率為11.9%［1］，導致肥胖相關(guān)的慢性病如高血壓、糖尿病及某些癌癥發(fā)病率快速上升，造成了嚴重的負擔。醫(yī)療界迫切需要開發(fā)真實、有效，且能長期堅持的減重膳食模式。低碳水化合物飲食作為一種有效的減重膳食模式，已寫入美國的心血管學會減重指南［2］。一項納入5項試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物膳食的6個月減重效果優(yōu)于低脂膳食［3］。在針對健康個體的大規(guī)模前瞻性研究中，精制谷物與長期體質(zhì)量增加相關(guān)［4］。我國居民以精白米面為主食，筆者推測，以降低精制碳水化合物攝入為主要手段的膳食模式，能夠達到長期控制體質(zhì)量的效果。為此，本研究設計了階梯形低碳水化合物膳食模式，分別在減重的1～3個月和4～6個月實施，把“低碳水化合物-低熱量”作為早期快速減重的手段，逐漸過渡到以低精制碳水化合物為基礎的“高營養(yǎng)密度膳食寶塔”（自制），結(jié)合簡單的行為和運動指導，由營養(yǎng)師進行6個月面對面的強化體質(zhì)量管理，以評估該膳食模式在6個月內(nèi)減重的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：漢族，體質(zhì)指數(shù)（BMI）判定為超重（BMI為24.0～27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）［5］。排除標準：年齡＞65歲，繼發(fā)性肥胖，嚴重肝、腎、心功能異常，妊娠及哺乳期。選取2015年6月—2017年1月于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院臨床營養(yǎng)科門診就診的患者145例為研究對象，其中男36例，女109例；年齡19～58歲，平均年齡（34.2±10.9）歲；體質(zhì)量（81.09±15.84）kg，超重44例，肥胖101例；合并高血壓18例，脂肪肝17例，血脂異常64例，高尿酸血癥20例，糖尿病及糖耐量異常17例，多囊卵巢綜合征6例。

1.2 方法

1.2.1 低碳水化合物-低熱量飲食模式的設計和實施（1～3個月） 營養(yǎng)師根據(jù)患者靜息能量消耗（采用COSMED代謝車測量患者靜息能量消耗）以及膳食習慣（三日膳食調(diào)查表），制定以低碳水化合物為核心的限能量食譜。起始第1個月內(nèi)碳水化合物攝入量為50 g/d。在患者靜息能量消耗基礎上，結(jié)合其活動度，總能量攝入減少500 kcal/d，其中蛋白質(zhì)供能比為30%～35%，脂肪45%～50%，碳水化合物15%～20%。按此原則制定個性化食譜，重點為限制米面及其他高淀粉類食物等，而水果、蔬菜、豆制品、堅果、肉蛋禽等可每餐按量進食。為降低饑餓感，早期配合使用“代餐粉”（自行設計配方，廣州萊可福生物科技有限公司生產(chǎn)），替代米面等主食。第2個月維持原熱量，逐漸增加碳水化合物比例，前半個月增加碳水化合物15 g/d，后半個月增加30 g/d，由營養(yǎng)師按此原則制定新的食譜。第3個月，增加碳水化合物至110 g/d，維持原熱量，其中蛋白質(zhì)供能比為20%～25%，脂肪35%～40%，碳水化合物40%～45%，據(jù)此制定食譜。第3個月后完全采用自然食物，沒有任何代餐。

1.2.2 高營養(yǎng)密度膳食模式的設計和實施（第4～6個月）

該階段不再限制能量及碳水化合物，根據(jù)我國國情制作以低精制碳水化合物為基礎的高營養(yǎng)密度膳食寶塔，第1層：每日運動＞30 min，監(jiān)測體質(zhì)量；第2層：全谷物及薯類（如糙米、全麥及其制品、燕麥、蕎麥、玉米、小米、薯類等）；第3層：蔬菜、水果、植物油；第4層：堅果、豆類、家禽、雞蛋、海鮮、乳制品；第5層：紅肉、加工肉類、白米面及制品；第6層：加工食品（蛋糕、餅干、薯片、糖果、軟飲料等）。通過膳食模式的教育，逐漸改變患者飲食習慣。1.2.3 運動指導 要求患者快走至少30 min/d（約6 000～10 000步），達到輕微出汗的速度。在此基礎上，鼓勵患者減少靜坐，增加零碎運動量（如家務、辦公、上樓），后根據(jù)自身情況選擇適合運動，保持增加運動的習慣。

1.2.4 行為指導 患者自測體質(zhì)量1次/周，并記錄；以食物模型的形式向患者展示食物的分量及其熱量；教育患者進食行為，如選擇較小的餐盤，先湯后菜，最后主食。營養(yǎng)師與患者面對面交流1次/月，其他時間可使用短信、電話、微信及郵件方式進行溝通，第1個月1次/周，第2個月1次/2周，之后1次/月。記錄干預1、3、6個月后患者體質(zhì)量，體質(zhì)量下降＞5.0%為減重成功。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，干預前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 完成率和減重效果 在各時點均有部分患者失訪，或其他因素導致難以堅持。第1個月末完成率為93.8%（136/145），體質(zhì)量較干預前 下 降（3.77±1.76）kg， 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（t配對=10.61，P＜0.01）；減重成功率為38.2%（52/136），總減重成功率為35.8%（52/145）。第3個月末完成率為74.5%（108/145），體質(zhì)量較干預前下降（6.67±3.50）kg，差異有統(tǒng)計學意義（t配對=10.89，P＜0.01）；減重成功率為80.5%（87/108），總減重成功率為60.0%（87/145）。第6個月末完成率為67.6%（98/145），體質(zhì)量較干預前下降（7.85±4.12）kg，差異有統(tǒng)計學意義（t配對=4.77，P＜0.01）；減重成功率為85.7%（84/98），總減重成功率為57.9%（84/145，見表1）。

2.2 合并癥改善情況 合并高血壓的18例患者，減重后停藥5例。合并脂肪肝的17例患者有15例好轉(zhuǎn)。部分血脂異常患者在減重的3～6個月復查，其中干預后三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高尿酸血癥患者干預后血尿酸水平低于干預前，糖尿病及糖耐量異?；颊吒深A后空腹血糖水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。合并多囊卵巢綜合征的6例患者中，3例月經(jīng)恢復正常。

表1 患者隨訪1、3、6個月的減重效果〔n（%）〕Table 1 Weight loss status at the end of the 1st，3rd，6th months of intervention

表2 部分患者干預前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

表2 部分患者干預前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

空腹血糖（mmol/L，n=17）干預前 2.47±0.70 5.96±0.66 0.91±0.08 3.73±0.42 500±65 7.3±1.6干預后 1.41±0.56 3.81±1.44 0.95±0.19 3.27±0.64 463±57 5.9±0.5 t配對值 6.60 5.49 0.63 3.13 5.52 5.02 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.54 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01隨訪時間TG（mmol/L，n=24）TC（mmol/L，n=33）LDL-C（mmol/L，n=21）HDL-C（mmol/L，n=16）血尿酸（μmol/L，n=20）

3 討論

低碳水化合物飲食（碳水化合物60～130 g/d）和極低碳水化合物飲食（＜60 g/d）用于減重已流行多年［6］。本研究結(jié)果顯示，起始第1個月碳水化合物為50 g/d，以后每半個月增加15 g/d，在第3個月時增加至110 g/d，同時結(jié)合3個月內(nèi)熱量限制的規(guī)則，3個月減重成功率為60.0%，產(chǎn)生明顯的早期減重效果。在第6個月有57.9%的減重成功率，說明該膳食模式可以中長期保持減重效果。

本研究第2階段僅以低精制碳水化合物為基礎的“高營養(yǎng)密度食物膳食寶塔”形式向患者宣教選擇食物，該金字塔強調(diào)增加全谷物、薯類等，減少白米面等精制碳水化合物。在目前我國居民大部分主食來源白米面的情況下，該膳食寶塔有實際減少總熱量的作用。試驗發(fā)現(xiàn)，無論具體的宏量營養(yǎng)素成分如何，膳食依從性是減重的重要決定因素［7］。患者經(jīng)過前3個月較為嚴格的低碳水化合物及限制熱量飲食的教育和適應，快速地減輕了體質(zhì)量，樹立了信心，對該飲食模式已較為適應和掌握，更容易執(zhí)行該膳食寶塔。后3個月在沒有任何代餐的情況下，第6個月仍有57.9%患者減重成功，說明采用逐漸過渡的方法以提高依從性，在中期也是可行的。

20世紀80～90年代廣泛推崇的低脂膳食并沒有使美國居民肥胖及2型糖尿病的患病率降低［8］。目前較為公認的是，高碳水化合物-低脂膳食降低了HDL-C水平，并使血液中葡萄糖、胰島素和TG水平增加，血壓升高，從而促成了被稱為胰島素抵抗綜合征的代謝特征，該綜合征可促進冠狀動脈性心臟病及2型糖尿病的發(fā)生［9］。比較低碳水化合物和低脂膳食試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在低碳水化合物組中，LDL-C、TC水平僅有較小程度的降低，而HDL-C水平有較大升高，且TG水平降低較多［3，10-12］。本研究結(jié)果提示，采用該方法減重后，部分患者的代謝綜合征得到明顯改善，如血壓、尿酸水平下降等，尤其以TG、空腹血糖的降低較為明顯。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)LDL-C水平顯著改變，而HDL-C水平則下降，可能與樣本量偏小有關(guān)。此外，也可能與本研究并沒有強調(diào)脂肪的來源有關(guān)，不排除患者早期可能進食了較多動物來源的脂肪（飽和脂肪可使血清TC水平升高）。因此，在實施低碳水化合物飲食時，要注意替代碳水化合物的脂肪來源，脂肪的種類比脂肪的數(shù)量更為重要［13］。

綜上所述，從低碳水化合物過渡至高營養(yǎng)密度的減重膳食模式有效、可行，值得推廣。本研究的局限是失訪率較高。在現(xiàn)實研究中，減重項目失訪率一直較高，變動于15%～50%［3］?；颊叩耐顺隹赡芊从沉嘶颊邔υ撋攀衬Ｊ降牟荒褪埽斎灰膊慌懦渌麄€人原因。提示對部分患者，可能不適合使用該膳食模式減重。本研究6個月完成率為67.6%，說明至少有67.6%的患者能接受該膳食模式進行減重。值得注意的是，在能堅持完成的這部分患者中，有超過80.0%的患者能成功減重＞5.0%，說明對于能接受該膳食模式的患者，能產(chǎn)生良好的效果。本研究的另一局限是隨訪時間短，有研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物膳食的6個月減重效果優(yōu)于低脂膳食，但這種優(yōu)勢并沒有持續(xù)至第12個月［3］。指南指出，任何體質(zhì)量管理強化干預項目應至少持續(xù)6個月，最好延長至1年或2年［2］。本研究曾嘗試在1年后隨訪患者，但失訪率過高，因此，需提高患者依從性，觀察該膳食模式長期的減重效果。

作者貢獻：鄧宇虹進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文及修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；鄧宇虹、曾婷、黎玉玲、葉小芳、廖玉梅、馬凱恩進行研究的實施與可行性分析；曾婷、黎玉玲進行數(shù)據(jù)收集；曾婷進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學處理；鄧宇虹、曾婷進行結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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