王亞男 渠 濤 李 麗

臨床資料患者，男，69歲。軀干四肢斑丘疹伴瘙癢40天?；颊?0天前軀干部位出現(xiàn)粟粒至蠶豆大密集紫紅色扁平斑丘疹，逐漸蔓延至四肢，以四肢末端為著，伴瘙癢。雙手掌、足底角化增厚，伴疼痛，行走困難。無(wú)外院診療史。起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、乏力、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等不適。既往史：高血壓病史2年，近2年內(nèi)間斷口服酒石酸美托洛爾片(β受體阻滯劑200 mg日1次)。左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死8年。近2年無(wú)其他用藥史。家族史無(wú)特殊。體檢：心肺腹未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：面部、軀干、四肢可見(jiàn)密集或散在分布的粟粒至蠶豆大紫紅色扁平斑片、丘疹。雙上肢及手背皮損肥厚融合成片，可見(jiàn)Wickham紋，雙手掌、足底角化增厚，雙足底可見(jiàn)蠶豆粒大角化性斑丘疹伴皸裂(圖1a～d)，龜頭可見(jiàn)紅斑及環(huán)狀斑片。皮膚病理示：角化過(guò)度，角化不全，棘層增厚，基底層液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)，符合扁平苔蘚樣藥疹(lichenoid drug eruption，LDE)。治療：停服酒石酸美托洛爾片，口服阿維A 30mg日1次，1個(gè)月；手足、四肢皮損處局部外用3%水楊酸軟膏、(龜頭處用沒(méi)用3%水楊酸？)0.1%他克莫司軟膏，雙手掌、足底3%水楊酸軟膏封包治療。皮疹明顯消退，瘙癢消失(圖1e～h)。

討論扁平苔蘚樣藥疹的潛在發(fā)病機(jī)制可能是外界刺激(藥物等)交叉反應(yīng)，激活細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞侵入真表皮[1]。因其臨床表現(xiàn)類(lèi)似扁平苔蘚，所以容易誤診漏診。本例患者皮疹分布廣泛，鱗屑顯著，愈后有明顯色素沉著，極似扁平苔蘚。患者曾在皮損發(fā)生前2年內(nèi)服用酒石酸美托洛爾片(β受體阻滯劑)，因此不除外藥疹。此病潛伏期較長(zhǎng)，可為數(shù)天至3年，潛伏期的長(zhǎng)短與藥物、用藥頻次、劑量和個(gè)體敏感性有關(guān)。最常見(jiàn)引起本病的藥物有：噻嗪類(lèi)利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、抗瘧藥、青霉胺、非甾體類(lèi)抗炎藥等[2]，本例所述β受體阻滯劑相對(duì)少見(jiàn)?；颊卟±矸矫?，與扁平苔蘚相類(lèi)似的表現(xiàn)是基底細(xì)胞液化變性,真皮淺層以淋巴細(xì)胞為主的帶狀浸潤(rùn)，不同的是本例還表現(xiàn)為真皮嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，此為本病與扁平苔蘚的主要病理鑒別點(diǎn)之一，但沒(méi)有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)并不能除外扁平苔蘚樣藥疹。其他支持扁平苔蘚樣藥疹的病理特點(diǎn)有灶性角化不全，局灶性顆粒層中斷，角質(zhì)層和顆粒層內(nèi)存在細(xì)胞樣小體等。綜上臨床、病理特點(diǎn)確診本例為扁平苔蘚樣藥疹[3]。

圖1 (a,b,c,d)治療前：雙手背暗紅斑塊，肥厚融合成片，可見(jiàn)Wickham紋，雙側(cè)手掌、足底角化增厚，龜頭可見(jiàn)紅斑及環(huán)狀斑片；(e,f,g,h)治療后:皮損明顯消退

圖2 a:角化過(guò)度，角化不全，棘層增厚(HE,×40);b:基底層液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×200)

扁平苔蘚樣藥疹的治療應(yīng)首先停服可疑的藥物，但因各種β受體阻滯劑之間可能存在交叉反應(yīng)[1]，因此更換β受體阻滯劑時(shí)需評(píng)估皮損復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療目前多采用系統(tǒng)和局部糖皮質(zhì)激素。皮疹消退快，約1個(gè)月至半年，不易復(fù)發(fā)。本例患者因左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，未局部和系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。因其掌跖部位明顯角化增厚，給予口服阿維A，局部外用3%水楊酸軟膏、0.1%他克莫司軟膏，效果明顯。臨床工作中，遇到類(lèi)似扁平苔蘚樣皮疹時(shí)，需除外用藥史，完善病理檢查，若發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞需考慮此病?？紤]到藥物交叉反應(yīng)的可能性，更換用藥時(shí)需評(píng)估皮損復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Bodmer M1, Egger SS, Hohenstein E, et al. Lichenoid eruption associated with the use of nebivolol[J]. Ann Pharmacother,2006,40(9):1688-1690.

[2] An I, Demir V, Akdeniz S. Lichenoid drug eruption induced by colchicine: case report[J]. Cutan Ocul Toxicol,2016,15:1-2.

[3] Payette MJ, Weston G, Humphrey S, et al. Lichen planus and other lichenoid dermatoses: kids are not just little people[J]. Clin Dermatol,2015,33:631-643.