張 萌 羅紅玉

1 臨床資料

病例一：患者，男， 43歲。因雙大腿酸痛5天，皮疹、高熱3天于2015年7月14日入院。患者入院前10天于戶外登山，5天后出現(xiàn)雙大腿酸痛，自服感冒藥2天癥狀無緩解，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿屈側(cè)黑褐色結(jié)痂，無癢痛，以及大腿內(nèi)側(cè)沿淋巴管上行延伸的條索狀紅斑，伴右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，觸痛。入院前2天，軀干及四肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)、紅斑，無痛癢，并出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，最高體溫達(dá)41.0℃，伴神萎、頭痛、全身酸痛，自行使用退熱栓后體溫下降，但反復(fù)升高至40℃左右。入院查體：神萎，T 41.0℃，右腹股溝捫及4枚腫大淋巴結(jié)，約1 cm×1.5 cm大小，質(zhì)地中等，活動可，觸痛明顯。右大腿下段屈側(cè)可見1黃豆大黃褐色結(jié)痂，周圍稍紅，伴脫屑，痂下無明顯硬結(jié)或觸痛(圖3)。軀干、四肢可見散在的杏仁大結(jié)節(jié)性紅斑，觸之稍硬，邊界清楚、活動(圖1、圖2)。無明顯壓痛。

實驗室檢查：血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞數(shù)0(0～0.1×109/L)。風(fēng)濕三項：高敏C反應(yīng)蛋白51.1 mg/L(0.0～3.0 mg/L)，類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”正常。血沉：18 mm/h(0～15 mm/h)。炎癥因子：降鈣素原0.51 ng/mL(0～0.1 ng/mL)，C反應(yīng)蛋白25.2 mg/L(0～10 mg/L)。自身免疫全套：抗SSA陽性。尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、免疫全套正常。血培養(yǎng)、麻疹病毒IgM、瘧原蟲、結(jié)核抗體、梅毒、HIV篩查均為陰性。胸片、消化系及泌尿系彩超無明顯異常。

入院外科給予青霉素1天，癥狀不能緩解，次日轉(zhuǎn)入皮膚科。轉(zhuǎn)科后給予青霉素、葡萄糖酸鈣，患者體溫仍停留在40℃左右，遂加用頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星3天，患者體溫仍有反復(fù)，故停用青霉素、葡萄糖酸鈣、頭孢噻肟鈉，加用四環(huán)素片，患者次日體溫恢復(fù)正常，皮疹迅速消退，于7月22日復(fù)查血常規(guī)、風(fēng)濕三項、血沉、炎癥因子均恢復(fù)正常?；颊哂?015年7月23日痊愈出院。隨訪病情無反復(fù)。

病例二：患者,女，46歲。因發(fā)熱、皮疹3天于2015年9月17日入院。入院前10天患者戶外勞作后發(fā)現(xiàn)右大腿屈側(cè)小丘疹，輕微癢痛，自擦軟膏(具體不詳)后結(jié)痂。入院前4天，患者自覺渾身酸痛，自服感冒藥，次日患者出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.2℃，伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身酸痛，并出現(xiàn)軀干、四肢紅斑、結(jié)節(jié)，無癢痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療2天無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：T 37.9℃，軀干、四肢可見密集分布的結(jié)節(jié)性紅斑，黃豆大，無觸痛(圖4、圖5)。右大腿屈側(cè)近腘窩處可見一淺褐色結(jié)痂，黃豆大(圖6)，右腹股溝捫及腫大淋巴結(jié)1枚，約1.0 cm×0.8 cm大小。

輔助檢查：2015年9月17日血常規(guī)：白細(xì)胞 3.8×109/L,血小板 84×109/L(100～400×109/L)，中性粒細(xì)胞比例84.3%(50%～70%)，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)0(0～0.1×109/L)，炎癥因子兩項：降鈣素原 0.86 ng/mL(0～0.1 ng/mL)，C反應(yīng)蛋白81.6 mg/L(0～10 mg/L)，血沉26 mm/h(0～15 mm/h)，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶85 U/L(0～50 U/L)，電解質(zhì)：鉀離子3.29 mmol/L(3.8～5.4 mmol/L)，尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常，瘧原蟲、結(jié)核抗體、梅毒、HIV篩查均為陰性，呼吸道病毒、腸道病毒篩查均為陰性。

入院后，根據(jù)患者病史，考慮恙蟲病可能性大，立即給予左氧氟沙星、四環(huán)素、地塞米松、保肝、糾正電解質(zhì)等對癥支持治療，患者次日體溫恢復(fù)正常，皮疹逐漸消退，三日后停用地塞米松，體溫不升高，皮疹繼續(xù)消退。9月24日復(fù)查血常規(guī)、炎癥因子恢復(fù)正常，但肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶71 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L。患者皮疹完全消失，無自覺不適，于2015年9月24日簽字出院，出院后繼續(xù)予四環(huán)素及保肝治療，電話隨訪，病情無反復(fù)。

病例三：患者，女。因發(fā)熱、皮疹4天于2015年10月1日入院。患者1周前上山勞作，于4天前出現(xiàn)渾身酸痛、發(fā)熱(具體體溫不詳)及軀干、四肢結(jié)節(jié)性紅斑，不伴癢痛不適，當(dāng)?shù)卦\所給予口服藥物(具體用藥不詳)，皮疹無消退，癥狀無緩解，遂入住我科。

入院查體：T 37.9℃，軀干、四肢可見密集分布的紅色黃豆至蠶豆大的結(jié)節(jié)性紅斑及斑丘疹(圖7)。右側(cè)腰背部可見一綠豆大結(jié)痂，結(jié)痂周圍紅暈(圖8)，無壓痛。

輔助檢查：2015年10月1日血常規(guī)：血小板 90×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%(50%～70%)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0，炎癥因子兩項：降鈣素原0.95 ng/mL，C反應(yīng)蛋白121.2 mg/L，血沉55 mm/h，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶54.9 U/L，電解質(zhì)：鉀離子3.27 mmol/L，尿常規(guī)：蛋白+，大便常規(guī)、腎功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常，瘧原蟲、結(jié)核抗體、梅毒、HIV篩查均為陰性，呼吸道病毒、腸道病毒篩查均為陰性。

入院后，根據(jù)其接觸史及皮疹特點，考慮恙蟲病可能，給予左氧氟沙星、四環(huán)素、保肝、糾正電解質(zhì)等對癥支持治療，當(dāng)晚患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.3℃，遂加用地塞米松，患者次日體溫恢復(fù)正常，皮疹逐漸消退，三日后停用地塞米松，體溫不升高，皮疹繼續(xù)消退?；颊哂?015年10月9日簽字出院，出院后門診隨訪病情無反復(fù)。

圖1～3 軀干、四肢紅斑結(jié)節(jié)，右側(cè)大腿屈側(cè)痂殼脫落可見萎縮性疤痕圖4～6 四肢紅斑、結(jié)節(jié)，右大腿屈側(cè)近腘窩處可見一淺褐色結(jié)痂圖7、8 下肢紅斑、結(jié)節(jié)，右側(cè)腰背部可見一綠豆大結(jié)痂

三例患者均血清外送行外斐氏試驗，結(jié)果回復(fù)分別為：1∶160、1∶80及陰性(小于1∶80)。

2 討論

恙蟲病的病原體為恙蟲立克次體，又稱東方立克次體，鼠為其主要傳染源。恙蟲病的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性。我國不同地區(qū)按發(fā)病時間可分為夏季型、秋季型和冬季型[1]，分別以6～8月、10～11月和1～2月達(dá)高峰。該病流行于東南亞一帶，國內(nèi)主要發(fā)生于東南沿海各省及西南地區(qū)，如廣東、福建、廣西、海南、四川、云南等省、自治區(qū)。近年來疫區(qū)有向北擴(kuò)展的趨勢，江蘇、山東、天津也有小流行或散發(fā)病例，安徽長江以北地區(qū)近年來也出現(xiàn)暴發(fā)流行[2]，但在湖北鮮有報道，此為首次。

臨床上對恙蟲病的診斷參照《傳染病學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.夏秋節(jié)在自然疫源區(qū)有野外草地活動史；2.高熱；3.特異性焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)增大、皮疹、肝大、脾大；4.變形桿菌OXk凝集試驗(外斐試驗)陽性效價≥1∶160，或早、晚期雙份血清效價增加4倍以上；5.臨床高度懷疑本病但未能確診，通過四環(huán)素或氯霉素診斷性治療，體溫于24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。具備以上三項者即可作出診斷。

恙蟲病除了特征性的高熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、特異性焦痂或潰瘍的臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)全身多器官受損，如咽喉腫痛、劇烈咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀[4]；也可出現(xiàn)肝脾腫大，肝腎功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)損害等[5];甚至出現(xiàn)血小板數(shù)量下降、血紅蛋白、紅細(xì)胞以及白細(xì)胞的減少等血液系統(tǒng)異常[6]。故臨床易誤診為上呼吸道感染、支氣管肺炎、急性傳染性病毒性肝炎、急性傳染性單核細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)感染、化膿性腦膜炎、變應(yīng)性亞敗血癥、血液系統(tǒng)疾病等。

目前恙蟲病無特異的實驗室指標(biāo)。外斐試驗敏感性較低，病程第一周陽性僅30%，第二周可達(dá)60%左右，第三、四周可達(dá)80%～90%，發(fā)病早期給予抗生素治療，滴度還可能延遲出現(xiàn)，且有10%患者不出現(xiàn)陽性[7]，已不作為必要的診斷依據(jù)。間接免疫熒光技術(shù)被認(rèn)為是診斷恙蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為回顧性診斷，難以達(dá)到指導(dǎo)臨床治療的目的[8,9]。上述兩種試驗?zāi)壳霸诤笔?nèi)均無醫(yī)院開展。但有文獻(xiàn)稱恙蟲病患者中95%以上出現(xiàn)肝功能損傷，80.3%出現(xiàn)白蛋白減少，81.6%出現(xiàn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)降鈣素原升高，62.1%出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞(EO)計數(shù)為0，51.0%，胸部X光片提示肺損害的肺部滲出性病變或肺膜炎改變[10]，故出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)及這些異常的實驗室檢查，應(yīng)高度懷疑恙蟲病。

恙蟲病東方立克次體為專屬細(xì)胞內(nèi)寄生微生物，不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素對其無效。故常選用抗生素為氯霉素、四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[11]，也有報道稱對喹諾酮類抗生素敏感。恙蟲病的抗病原體藥物應(yīng)強調(diào)早期使用，療程一般為7～10天，還應(yīng)注意一般支持治療。對合并臟器損害的患者，可以聯(lián)合短程應(yīng)用山莨菪堿(10 mg/d)及地塞米松(10 mg/d)治療，可有效改善器官功能，降低病死率[2]。

若納入臨床視野，恙蟲病診斷并不困難，臨床常因?qū)υ摬〉恼J(rèn)知不夠及非流行疫區(qū)而誤診為其他疾病。應(yīng)根據(jù)流行病史、癥狀、體征等進(jìn)行仔細(xì)分析，對高度懷疑恙蟲病者但又缺乏確診依據(jù)時應(yīng)行試驗性治療，若治療后24～48小時體溫下降癥狀好轉(zhuǎn)，則視為診斷明確。這樣可以減少恙蟲病的誤診，為患者提供及時的治療，避免器官損害造成的不良后果[4]。

志謝：在文章完成過程中，感謝武漢市第一醫(yī)院皮膚科段逸群教授提供無私的幫助和指導(dǎo)！

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