劉 薇 劉佳瑋 馬東來

臨床資料患兒，男，13歲。因左上肢角化性丘疹及斑塊8年，于2014年12月8日就診于我科。8年前，在無明顯誘因下左手掌尺側(cè)緣小魚際肌的表面出現(xiàn)少許角化性丘疹，無自覺癥狀。隨后丘疹逐漸增多，部分丘疹融合成斑塊，且呈帶性分布。家族中未見類似疾病患者。體格檢查：各系統(tǒng)無明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，生長發(fā)育正常，無聽力障礙。皮膚科檢查：左手小指的屈側(cè)和左手小魚際肌表面可見呈帶狀分布的角化性丘疹及斑塊，部分丘疹頂端可見點狀小凹(圖1)。取左手掌皮損行組織病理檢查示:表皮有兩個寬而深的凹陷，內(nèi)有角化不全柱，在角化不全柱的底部，顆粒層變薄，在部分角化不全柱的下方表皮內(nèi)可見小汗腺導(dǎo)管(圖2)。真皮淺層血管周圍可見少許淋巴細胞浸潤。結(jié)合臨床和組織病理，診斷為汗孔角化性小汗腺孔及真皮導(dǎo)管痣(porokeratotic eccrine ostial and dermal duct nevus，PEODDN)。未予特殊治療，囑患者定期隨訪。

圖1 左手小指的屈側(cè)和左手小魚際肌表面可見呈帶狀分布的角化性丘疹及斑塊，部分丘疹頂端可見點狀小凹

圖2 表皮有兩個寬而深的凹陷，內(nèi)有角化不全柱，在角化不全柱的底部，顆粒層變薄。在部分角化不全柱的下方表皮內(nèi)可見小汗腺導(dǎo)管。真皮淺層血管周圍可見少許淋巴細胞浸潤(HE，×40)

討論PEODDN又稱汗孔角化性小汗腺痣 ，是一種少見的小汗腺錯構(gòu)瘤，國內(nèi)僅馬東來等[1]于2007年報道過1例。本病確切的發(fā)病機制尚不清楚。由于本病的皮損多沿Blaschko線分布，故多數(shù)學(xué)者認為本病是由于胚胎發(fā)育過程中的某種嵌合突變造成。因PEODDN可并發(fā)角膜炎-魚鱗病-耳聾綜合征，故Easton等[2]推測PEODDN的病因是GJB2基因的嵌合突變造成的連接蛋白Cx26合成缺陷。2015年，Levinsohn等[3]用全外顯子測序的方法檢測1例PEODDN患者的血液和皮損組織后發(fā)現(xiàn)單獨的p.G45E GJB2基因突變即可導(dǎo)致PEODDN的發(fā)生，且具有該基因嵌合突變的患者有一定幾率生育出患有KID綜合征的胎兒。故目前認為本病的病因可能是GJB2的嵌合基因突變造成。

本病男女發(fā)病率無明顯差異，絕大多數(shù)為先天或幼年發(fā)病，但也有極少數(shù)成人發(fā)病的報道[4]。皮損主要位于肢端，但也可累及面頸部、四肢、軀干、腋窩和臀部等部位，皮損多沿Blaschko線分布。極少數(shù)患者皮損可為泛發(fā)性[5]。PEODDN皮損可為散在或密集分布的角化性丘疹，中央有點狀小凹，部分丘疹中央有粉刺樣角栓，可相互融合成斑塊；也可表現(xiàn)為相互不融合的絲狀或疣樣皮損。皮損顏色由膚色至黑褐色不等，邊界清楚，多無自覺癥狀, 偶有輕度瘙癢。少數(shù)PEODDN患者也可伴發(fā)偏癱、脊柱側(cè)凸、無汗癥、斑禿、耳聾、發(fā)育遲緩、甲營養(yǎng)不良、單側(cè)皮膚鈣沉著癥和線狀銀屑病等異常[5,6]。

本病的組織病理表現(xiàn)有以下特點[1,4]：①表皮明顯角化過度，可見多處粉刺樣寬而深的凹陷，其內(nèi)有明顯的角化不全柱；②角化不全柱的底部顆粒層變薄或消失；③角化不全柱與表皮內(nèi)的小汗腺導(dǎo)管開口相連，可伴真皮小汗腺導(dǎo)管擴張、增生；④有時可見角質(zhì)形成細胞空泡化及角化不良細胞；⑤炎細胞浸潤不明顯。

臨床上本病要需與黑頭粉刺痣、線狀扁平苔蘚、線性疣狀表皮痣、線狀分布的銀屑病、點狀掌跖角皮癥等疾病相鑒別，上述幾種疾病的病理上均缺乏特征性的角化不全柱且不累及小汗腺。病理上本病還需要和其他具有角化不全柱的皮膚病相鑒別[7]，如線狀或點狀汗孔角化癥、播散性淺表性光線性汗孔角化癥、播散性掌跖汗孔角化癥等，但結(jié)合臨床不難鑒別。

本病治療困難，皮損局部紫外線照射、冷凍和局部外用角質(zhì)溶解劑、鈣泊三醇、糖皮質(zhì)激素、蒽林、煤焦油等治療均無明顯效果[8]。Bhunia等[9]外用0.05%維A酸及尿素軟膏治療1例患者手部皮損，6個月后皮損較前明顯消退。皮損小且數(shù)目少者可手術(shù)切除。有學(xué)者報道用超脈沖二氧化碳激光和光動力治療取得一定療效[8,10]。PEODDN為良性病程，少許患者的皮損可隨年齡增大有消退趨勢[11]，也有在PEODDN皮損基礎(chǔ)上發(fā)生鮑溫病的報道[12]，故本病患者需要長期隨訪，警惕皮損惡變可能。

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