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        “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)的臨床應(yīng)用:導(dǎo)絲及血管的選擇

        2018-07-02 09:04:50唐建軍方臻飛胡信群唐亮趙延恕沈向前周勝華
        中國介入心臟病學(xué)雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:支架手術(shù)

        唐建軍 方臻飛 胡信群 唐亮 趙延恕 沈向前 周勝華

        隨著器械及技術(shù)的進步,冠狀動脈疾病行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)成功率已明顯提高。在PCI失敗的患者中,導(dǎo)絲不能通過病變是主要原因,球囊或支架不能通過則是另一個重要原因[1-2]。對使用球囊或支架仍不能通過病變的患者,我們采用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象及觀察指標

        納入2014年6月至2017年6月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、岳陽市人民醫(yī)院、永州市人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院行PCI的患者12 640例,其中25例(0.2%)為常規(guī)方法不能通過的病變。25例患者中21例采用了“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。

        入選標準:PCI術(shù)中導(dǎo)絲成功通過病變后,采用常規(guī)方法(強支撐指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管、雙導(dǎo)絲、導(dǎo)絲切割、球囊錨定、錨定球囊放氣同時前送支架等技術(shù))球囊或支架仍不能通過的患者,擬采用 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。病變要求為左冠狀動脈或右冠狀動脈有兩處以上需置入支架的病變。

        排除標準:冠狀動脈僅有一處需置入支架的病變,或沒有作為導(dǎo)絲“拘禁點”的病變。

        根據(jù)“拘禁導(dǎo)絲”的選擇分為親水涂層導(dǎo)絲組(9例)和無親水涂層導(dǎo)絲組(12例),比較應(yīng)用兩種導(dǎo)絲的手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.2 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)

        所有患者均選擇經(jīng)橈動脈入徑。如圖l所示,右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)存在近段及遠段兩處病變,第一條工作導(dǎo)絲通過病變后,球囊或支架可通過近段病變,但不能通過遠段病變。選擇近段病變作為導(dǎo)絲“拘禁點”,將另一條導(dǎo)絲通過“拘禁點”病變作為“拘禁導(dǎo)絲”,沿第一條工作導(dǎo)絲在近段病變處置入支架。支架置入后,“拘禁導(dǎo)絲”就被壓在支架與“拘禁點”血管壁間。根據(jù)力學(xué)原理,“拘禁導(dǎo)絲”與支架及血管壁之間的摩擦力及其本身的支撐力將為系統(tǒng)提供額外的支撐及穩(wěn)定力,從而克服球囊或支架通過病變冠狀動脈時的阻力?!熬薪c”血管可選擇有不同病變的同一血管(圖2 A)或者不同血管(圖2 B)。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

        所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示,組間比較用Fisher精確概率法檢驗。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者基線情況分析

        25例采用“拘禁導(dǎo)絲”的患者中2例放棄手術(shù),2例采用旋磨術(shù)后成功完成手術(shù),最終21例患者采用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。入選患者平均年齡49~78(65.7±8.7)歲,其中男性11例(11/21)。21例患者中右冠狀動脈病變8例(8/21),前降支病變4例(4/21),回旋支病變9例(9/21);鈣化病變9例(9/21),慢性完全閉塞病變 6例(6/21),扭曲病變6例(6/21),鈣化并成角病變1例(1/21),鈣化并扭曲病變2例(2/21); 采用同支血管作為“拘禁”錨定血管11例(11/21),采用不同血管10例(10/21); 選擇親水涂層“拘禁導(dǎo)絲”9例(9/21),無親水涂層“拘禁導(dǎo)絲”12例(12/21)?!熬薪麑?dǎo)絲”處支架置入采用高壓釋放[12~16 atm(1 atm=101.325 kPa)]。

        圖1 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)示意圖

        圖2 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)的血管選擇 A.同支血管作為“拘禁點”血管;B.不同血管作為“拘禁點” 血管;箭頭為“拘禁點”處支架

        共18例(18/21)患者手術(shù)成功,其中同支“拘禁”血管成功9例(9/11),不同“拘禁”血管成功9例(9/10),兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.593)。4例(4/21)患者支架不能通過近端支架處,增加一根導(dǎo)絲后支架順利通過。3例失敗患者中2例(2/21)為慢性完全閉塞病變,其中1例球囊不能通過,改用旋磨后手術(shù)成功;另1例合并鈣化病變,改用旋磨導(dǎo)絲未能通過病變,放棄手術(shù)。

        2.2 患者觀察指標情況分析(表1)

        兩組患者年齡、性別、“拘禁點”血管比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);親水涂層導(dǎo)絲組手術(shù)成功7例(7/9),無親水涂層導(dǎo)絲組患者手術(shù)成功11例(11/12),但兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.386)。所有患者“拘禁導(dǎo)絲”均成功拔除,親水涂層導(dǎo)絲未見明顯涂層損傷情況,無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

        表1 親水涂層導(dǎo)絲組與無親水涂層導(dǎo)絲組患者基本資料比較

        3 討論

        隨著各種新型導(dǎo)絲以及各種導(dǎo)絲技術(shù),如平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)[3]、逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、內(nèi)膜下尋徑及重入真腔[4]、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)[5]以及應(yīng)用CrossBoss導(dǎo)管和Stingray球囊的正向夾層再進入技術(shù)(antegrade dissection re-entry,ADR)[6-7]等的應(yīng)用,PCI術(shù)中導(dǎo)絲通過病變及手術(shù)成功率已大為提高,甚至慢性完全閉塞病變手術(shù)成功率也可達到90%以上[8]。然而對于慢性完全閉塞病變、鈣化、扭曲、分支等復(fù)雜病變,仍有部分患者不能成功完成手術(shù),其中球囊或支架不能通過病變是重要原因。為了提高球囊或支架通過病變的可能,常用方法有:(1)增強系統(tǒng)支撐力,如選用強支撐的指引導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲,應(yīng)用子母導(dǎo)管[9],采用指引導(dǎo)管深插、球囊錨定(anchoring)[10]、內(nèi)膜下遠端錨定(subintimal distal anchor technique)[11]等技術(shù);(2)減少球囊或支架在血管中通行的摩擦力,如對病變進行充分預(yù)擴張、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、導(dǎo)絲切割、雙導(dǎo)絲技術(shù)(Buddy wire 或Track wire)、采用 Tornus導(dǎo)管等[7,12-15];(3)對鈣化或嚴重纖維化病變進行旋磨或旋切術(shù)以減輕鈣化及斑塊負荷[16-18]?!熬薪麑?dǎo)絲”技術(shù)是一種提高系統(tǒng)主動支撐能力的技術(shù)。本研究患者采用該技術(shù)手術(shù)成功率達18/21,且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,說明了“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)的有效性及安全性。在應(yīng)用該技術(shù)時,擬作為“拘禁點”的血管最好有需要處理的病變,這樣既可避免不必要的支架置入,同時血管病變的存在又可增加摩擦力和系統(tǒng)的支撐力。在“拘禁點”血管的選擇方面,有文獻報道均選擇同一支血管[19-20]。而本研究顯示,如同一支血管沒有“拘禁點”,也可以選擇其他血管作為“拘禁點”血管,兩者的成功率相當(dāng)。如果選擇同一支血管做“拘禁點”血管時,“拘禁點”位置既可以在靶病變的近段,也可以在遠段[20]。以血管近段作為“拘禁點”時,由于“拘禁點” 血管在支架置入后,自身彈性將消失,同時置入支架的存在,會增加球囊或支架再通行時的摩擦,甚至不能通過,因而對支架進行充分擴張是必要的。充分擴張的血管管腔不僅可以減少器械通行的阻力,同時也提高系統(tǒng)的支撐效能。另外,同時采用雙導(dǎo)絲、球囊引導(dǎo)等技術(shù),也可增加器械通過的可能。

        對于應(yīng)用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)后球囊仍然不能通過的病變,可以考慮旋磨。但旋磨導(dǎo)絲通過性及操控性限制了其通過復(fù)雜病變的能力,同時成角過大的病變也不適合旋磨。本研究即有1例患者因旋磨導(dǎo)絲不能通過病變而放棄手術(shù)。

        臨床在處理分叉病變時,出現(xiàn)保護分支的導(dǎo)絲不能拔出甚至斷裂的情況[21],尤其是鈣化病變,因而選擇相對“滑”的、有親水涂層的導(dǎo)絲可以減少此種情況,但有導(dǎo)絲拔除中損傷涂層、甚至導(dǎo)致涂層脫落的可能。新近研究顯示,保護分支的親水涂層導(dǎo)絲在拔除后,其導(dǎo)絲的損傷甚至小于無親水涂層的導(dǎo)絲,是安全的[22]。本研究結(jié)果顯示,親水涂層導(dǎo)絲的手術(shù)成功率與無親水涂層導(dǎo)絲的相當(dāng),且導(dǎo)絲均能成功拔除,涂層未見損傷,也無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此,“拘禁導(dǎo)絲”可選擇親水涂層導(dǎo)絲,也可以選擇無親水涂層的導(dǎo)絲。

        本技術(shù)的局限性 :如果 “拘禁點”血管的“拘禁點”沒有需要處理的病變,采用本技術(shù)置入支架將增加費用及金屬負荷,不宜使用。同時對于鈣化病變,錨定導(dǎo)絲存在不能拔出的可能。

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