張威慶，張花花

（1.甘肅省武威市人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 護(hù)理站，甘肅 武威 733000）

胃癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第2位，消化系統(tǒng)第1位，病死率第3位，近年來(lái)胃上部癌發(fā)病率逐漸升高，且其預(yù)后較其他位置胃癌差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。恰當(dāng)?shù)奈盖谐g(shù)及胃周圍淋巴結(jié)清掃為提高胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的唯一途徑，同時(shí)減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者預(yù)后有積極意義，而傳統(tǒng)開腹全胃切除術(shù)（open total gastrectomy，OTG）與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)均已發(fā)展成熟，但因其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，而在臨床較難推廣[2]。隨著微創(chuàng)理念普及、腹腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（laparoscopy assisted total gastrectomy，LATG）被逐漸應(yīng)用于胃癌治療中，可減輕患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)保證腫瘤安全性及根治性[3]，但對(duì)于LATG在治療胃上部癌的利與弊，國(guó)內(nèi)尚缺乏其與傳統(tǒng)OTG+D2清掃術(shù)療效比較的相關(guān)報(bào)道[4]。本文納入我院胃腸外科行全胃切除術(shù)的胃上部癌患者145例，分析LATG與OTG+D2清掃術(shù)的手術(shù)學(xué)效果及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月-2017年6月本院胃腸外科行全胃切除術(shù)的胃上部癌患者145例，均符合《食管癌和胃癌治療指南》[5]中胃上部癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡及CT明確腫瘤位于胃上部，且浸潤(rùn)深度為T1～T3期；②影像學(xué)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于第1、2站，術(shù)中常規(guī)檢查無(wú)腹腔種植轉(zhuǎn)移；③滿足手術(shù)適應(yīng)證，且知情同意本研究并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過(guò)新輔助化療或全胃聯(lián)合脾切除術(shù)者；②合并重要臟器疾病者；③合并嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病者。依據(jù)手術(shù)方式不同將其分為研究組（行LATG術(shù)，n=70）、對(duì)照組（行OTG術(shù)+D2清掃術(shù)，n=75）。研究組中，男47例，女23例；年齡46～66歲，平均（56.18±6.12）歲；腫瘤浸潤(rùn)深度：T1期24例，T2期31例，T3期15例。對(duì)照組中，男50例，女25例；年齡45～67歲，平均（56.15±6.15）歲；腫瘤浸潤(rùn)深度：T1期26例，T2期32例，T3期17例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行影像學(xué)檢查，明確病變部位后行全麻，取平臥位。觀察組實(shí)施LATG術(shù)：于臍下方作一約10 mm切口并刺入直徑10 mm Trocar，建立CO2氣腹，維持腹腔壓力在12～15 mmHg，腹腔鏡進(jìn)腹后常規(guī)探查，明確腫瘤原發(fā)灶位置及進(jìn)展程度；在左腋前線肋緣下孔作一10 mm切口并刺入直徑12 mm Trocar作為主操作孔，在左、右鎖骨中線平臍水平及右肋前線肋下緣處分別作約5 mm切口并刺入直徑5 mm Trocar作為輔助操作孔；沿橫結(jié)腸上緣游離大網(wǎng)膜，將胃向右下方牽拉，靠近脾臟下極切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，沿胃大彎向上切斷數(shù)支胃短血管，清掃淋巴結(jié)，并在全胃切除后行消化道重建，放置引流管，關(guān)閉切口。對(duì)照組實(shí)施OTG+D2清掃術(shù)：于劍突下方6 cm左右處作一腹正中切口，置入手術(shù)器械，由遠(yuǎn)及近行腹腔轉(zhuǎn)移及種植情況探查，確定切除范圍，阻斷胃周動(dòng)、靜脈血循環(huán)，切除網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)，后行消化道重建，放置引流管，關(guān)閉切口[6]。兩組消化道重建方式均由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中具體情況決定。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛止疼泵并預(yù)防性靜滴抗生素，給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持及持續(xù)胃腸減壓、持續(xù)導(dǎo)尿等處理，待無(wú)發(fā)熱，血象正常，無(wú)腹痛腹瀉，傷口愈合良好無(wú)感染、無(wú)積液，腹腔引流管已拔除且能進(jìn)食流質(zhì)與半流質(zhì)飲食，無(wú)其他不適時(shí)即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況比較：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間；②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較：于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 d抽取4 ml晨起空腹靜脈血，離心取上層血清，后采用放射免疫分析法（試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司）測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平；③記錄兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況，主要包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、二次手術(shù)率、3 d再入院率；④并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、吻合口瘺、肺部感染和腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)血清Cor、CRP比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但研究組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中血清Cor、CRP均高于同組術(shù)前，術(shù)后3 d Cor、CRP均低于術(shù)前、術(shù)中，但研究組術(shù)中、術(shù)后3 d血清Cor和CRP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組二次手術(shù)率、30 d再入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后切口感染2例，吻合口瘺1例，對(duì)照組術(shù)后切口感染3例，吻合口瘺4例，肺部感染2例，腸梗阻2例，研究組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation in surgery between the two grous （±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation in surgery between the two grous （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè) 住院時(shí)間/d研究組（n =70） 205.16±18.57 7.46±1.10 111.87±12.67 31.65±3.67 6.78±0.81對(duì)照組（n =75） 183.79±14.12 14.18±1.62 128.47±13.88 30.75±3.59 10.54±1.17 t值 7.83 29.02 7.51 1.49 22.35 P值 0.000 0.000 0.000 0.138 0.000

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of stress reaction index between the two groups （±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of stress reaction index between the two groups （±s）

注：1）與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與同組術(shù)中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3）與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后3 d F值 P值Cor/（ng/ml）研究組（n =70） 150.48±16.79 187.48±19.261）3） 132.78±15.111）2）3） 18.36 0.000對(duì)照組（n =75） 151.02±15.84 204.15±20.781） 147.55±15.291）2） 25.04 0.000 CRP/（u/L）研究組（n =70） 24.15±2.47 26.77±2.631）3） 20.46±2.381）2）3） 11.60 0.000對(duì)照組（n =75） 23.89±2.49 29.89±3.101） 22.18±2.571）2） 16.79 0.000

表3 兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complication rate between the two groups n（%）

3 討論

胃癌為一種波及范圍最大的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他腫瘤疾病，嚴(yán)重危害人們正常作息生活，其中胃上部癌是發(fā)生在胃上部的惡性腫瘤，長(zhǎng)期發(fā)展影響患者存活質(zhì)量，尤其是進(jìn)展期胃癌為我國(guó)廣大普外科醫(yī)生診治對(duì)象[7-8]。外科手術(shù)是目前治療胃癌的最根本手段，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，近端胃切除術(shù)后一旦發(fā)生吻合瘺，病死率高，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)難以控制的頑固性返流，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量不利。因此，胃腸領(lǐng)域多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃上部癌應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、胃壁浸潤(rùn)范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況實(shí)施全胃切除術(shù)[9]。傳統(tǒng)OTG術(shù)是治療胃癌的常規(guī)術(shù)式，雖然可切除胃癌病變，控制病情惡化，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量高，同時(shí)對(duì)進(jìn)展期胃癌手術(shù)不僅要求對(duì)胃周血管仔細(xì)解剖，且要求進(jìn)行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，在進(jìn)展期胃癌術(shù)中，擴(kuò)大D2清掃術(shù)為非常關(guān)鍵步驟[10]。腹腔鏡技術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下LATG術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快和機(jī)體免疫力影響小等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中腹腔鏡放大功能可清晰顯示脈管、神經(jīng)及筋膜結(jié)構(gòu)，有助于操作者進(jìn)行血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃，但目前關(guān)于LATG術(shù)與OTG+D2清掃術(shù)對(duì)胃上部癌的療效及安全性研究較少[11]。

孫浩森[12]評(píng)價(jià)了腹腔鏡輔助與開腹全胃切除術(shù)治療胃上部癌的短期療效，結(jié)果顯示LATG術(shù)組手術(shù)時(shí)間較OTG組延長(zhǎng)，但LATG組術(shù)中失血量、手術(shù)切口平均長(zhǎng)度、術(shù)后初次排氣時(shí)間、初次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間短于OTG組，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后二次手術(shù)率、30 d內(nèi)再入院率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示在手術(shù)一般情況方面，研究組（行LATG術(shù)）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（行OTG+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)），而其切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間較對(duì)照組短，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，在術(shù)后近期恢復(fù)方面，研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間短于對(duì)照組，而兩組二次手術(shù)率、30 d再入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述研究結(jié)果相似。因此，LATG術(shù)應(yīng)用于胃上部癌中，可獲得較好手術(shù)學(xué)效果，雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中術(shù)者可借助腹腔鏡擴(kuò)大手術(shù)視野，便于清晰探測(cè)腹腔，確定病灶位置，同時(shí)超聲刀的使用不僅方便操作，對(duì)組織損傷也較小，可做到血管裸化，在保證充分清掃淋巴結(jié)情況下減少術(shù)中出血，而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)考慮是因?yàn)樵诟骨荤R直視及放大畫面下，需對(duì)胃周圍組織間隙進(jìn)行更為精細(xì)的充分解剖游離，且需要清掃重要血管周圍淋巴結(jié)，手術(shù)難度提高，此外腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃后，上腹部刀口的縮短也使食管空腸吻合難度加大，這也導(dǎo)致了LATG手術(shù)時(shí)間有一定延長(zhǎng)，腹腔學(xué)習(xí)曲線是習(xí)慣于傳統(tǒng)開腹術(shù)式的醫(yī)師向腹腔鏡術(shù)式過(guò)渡所必須經(jīng)歷的階段，術(shù)者應(yīng)具備熟練操作技能及良好心理素質(zhì)。應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體遭受創(chuàng)傷或有害刺激時(shí)產(chǎn)生的全身性反應(yīng)，其中Cor、CRP均是反映應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其水平高低可預(yù)測(cè)患者應(yīng)激嚴(yán)重程度及組織損傷情況，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)中Cor和CRP均高于同組術(shù)前，而術(shù)后3 d兩組血清Cor和CRP低于術(shù)前及術(shù)中，但研究組術(shù)中、術(shù)后3 d時(shí)血清Cor和CRP均較對(duì)照組低，這與馬逸云等[13]的研究結(jié)果相似，可見采取LATG術(shù)可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)程度，提高其配合度，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻）發(fā)生率為4.29%，明顯低于對(duì)照組的14.67%，從并發(fā)癥角度上認(rèn)為L(zhǎng)ATG術(shù)相比于OTG+D2清掃術(shù)有一定安全性，腹腔鏡術(shù)下在鏡頭放大的清晰視野中，術(shù)者可避免無(wú)關(guān)血管損傷，同時(shí)術(shù)中術(shù)者的手不用反復(fù)伸進(jìn)腹腔來(lái)暴露胃周血管或其他操作，避免對(duì)胃腸道的反復(fù)刺激干擾。因此，術(shù)后并發(fā)癥較少。但LATG術(shù)治療胃上部癌時(shí)也需注意[14]：①術(shù)中避免套管旁漏氣，術(shù)畢從套管內(nèi)放出CO2氣體；②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹水應(yīng)盡早吸凈，對(duì)于漿膜層受廣泛侵犯病灶其表面應(yīng)以噴灑醫(yī)用膠進(jìn)行隔離，避免器械接觸腫瘤；③切斷胃時(shí)應(yīng)徹底沖洗胃腔后方能進(jìn)行，取出瘤體時(shí)以切口保護(hù)套保護(hù)腹壁切口。

綜上所述，與OTG+D2清掃術(shù)相比，LATG術(shù)治療胃上部癌的手術(shù)學(xué)效果較好，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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