（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570102）

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，約90.00%的食管腫瘤為食管癌，死亡率僅次于胃癌，每年全球約20萬(wàn)人死于食管癌，對(duì)人類的健康和生命造成了嚴(yán)重的威脅[1]。隨著胸腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，近年來(lái)臨床中主要通過(guò)胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)對(duì)食管癌患者進(jìn)行治療。但有研究指出[2-3]，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致肺泡損傷，激活炎性細(xì)胞，釋放大量炎性因子，造成術(shù)后肺部并發(fā)癥和炎癥反應(yīng)等，影響預(yù)后。肺保護(hù)通氣是以低呼氣末正壓、低氣道壓和小潮氣量（tidal volume，VT）為策略的肺部通氣，已有研究指出[4]，肺保護(hù)通氣策略能夠改善肺內(nèi)分流，緩解急性肺損傷，改善氧合。本研究對(duì)肺保護(hù)通氣對(duì)食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響進(jìn)行了觀察，以期能為后期臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月我院收治的98例胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)患者為研究對(duì)象。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組49例患者中，男36例，女13例，年齡19～89歲，平均（53.27±6.33）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（24.37±4.27）kg/m2。腫瘤部位：7例胸上段，29例胸中段，13例胸下段。TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。對(duì)照組49例患者中，男32例，女17例，年齡18～88歲，平 均（52.48±7.04） 歲，BMI（23.85±5.11）kg/m2。腫瘤部位：8例胸上段，26例胸中段，15例胸下段。TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為食管癌的患者；②年齡≥18周歲的患者；③符合胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的患者；④采用單腔氣管插管持續(xù)二氧化碳CO2吹入麻醉的患者；⑤自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病的患者；②術(shù)前經(jīng)放化療治療的患者；③嚴(yán)重的肝、腎、腦功能損害的患者；④中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者；⑤嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理，術(shù)前常規(guī)禁飲4 h，禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。所有患者均行靜脈全麻單腔支氣管插管，術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 mg苯巴比妥鈉，對(duì)右側(cè)鎖骨下靜脈處進(jìn)行局部麻醉并放置14Fr單腔中心靜脈導(dǎo)管，以便維持輸液通路及檢測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈穿刺置管對(duì)有創(chuàng)血壓進(jìn)行檢測(cè)，穩(wěn)定5 min后的心率和血壓設(shè)為基礎(chǔ)水平。依次進(jìn)行0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、3μg/kg芬太尼、1.00 mg/kg丙泊酚、0.15～0.20 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后進(jìn)行左側(cè)單腔支氣管插管，通過(guò)顯微支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度。①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)通氣模式，通氣參數(shù)：VT=9 ml/kg；②觀察組：采用肺保護(hù)性通氣策略，通氣參數(shù)為：VT=6 ml/kg+呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）+吸氣平臺(tái)壓（platform pressure，Pplat）≤30 cmH2O+肺復(fù)張。然后兩組患者均行胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者氣管插管后10 min（T1）、單肺通氣1 h（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）和術(shù)后24 h（T4）時(shí)刻的肺功能指標(biāo)、炎癥反應(yīng)、血?dú)夥治龊头尾坎l(fā)癥及其相關(guān)因素。①支氣管痙攣診斷：患者通氣不暢，表現(xiàn)為呼吸困難、哮喘和缺氧，嚴(yán)重時(shí)可以窒息死亡?？赏ㄟ^(guò)痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估與哮喘有關(guān)的氣道炎癥情況；②肺水腫診斷：胸部平片表現(xiàn)可分為兩種，間質(zhì)性肺水腫：肺門陰影增寬和邊緣不清，肺野內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影，以中外帶和中下肺野較為顯著，部分患者出現(xiàn)間隔線；肺泡性肺水腫：主要表現(xiàn)為腺泡狀致密陰影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）比較，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并對(duì)食管癌根治手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

兩組患者T1時(shí)刻的Pplat、氣道峰壓（pressure peak，Ppeak）、氣道阻力（airway resistance，Raw）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1～T3之間對(duì)照組患者Pplat、Ppeak、Raw的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of lung function indicators between the two groups （±s）

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of lung function indicators between the two groups （±s）

Pplat/mmHg Ppeak/mmHg Raw/[cmH2O/（L·s）]T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n =49）15.29±3.44 21.39±4.96 17.86±2.57 18.32±3.15 26.49±3.66 23.17±4.78 15.46±1.91 21.22±3.44 17.31±2.89對(duì)照組（n =49）15.76±4.22 29.54±4.44 22.65±4.78 17.66±3.54 34.25±3.64 31.37±5.34 15.69±3.82 27.22±3.92 19.76±4.53 F值 5.78 8.42 8.67 P值 0.033 0.007 0.005組別

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

兩組患者T1時(shí)刻的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、可溶性細(xì)胞間黏附分子（soluble intercellular adhesion molecule-1，Sicam-1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1～T4之間對(duì)照組患者IL-6、IL-8和Sicam-1的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血?dú)夥治霰容^

兩組患者T1時(shí)刻的二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1～ T4之間對(duì)照組患者PaO2的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者肺部并發(fā)癥比較

兩組患者中均有部分患者存在多個(gè)肺部并發(fā)癥，觀察組和對(duì)照組分別有18.36%和30.61%患者合并各類肺部并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 食管癌根治手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

術(shù)前吸煙、手術(shù)時(shí)間、根治程度、臨床病理分期、淋巴管浸潤(rùn)、微血管浸潤(rùn)、術(shù)后輔助化療與食管癌根治手術(shù)患者肺部并發(fā)癥有密切相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory responses between the two groups （±s）

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory responses between the two groups （±s）

組別IL-6/（ng/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 159.33±35.47 191.36±27.49 230.47±45.35 212.57±48.32對(duì)照組（n =49） 162.45±37.45 256.35±29.45 352.56±51.45 330.55±44.64 F值 8.23 P值 0.009組別IL-8/（ng/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 18.37±2.64 21.58±2.74 24.18±4.57 21.27±4.44對(duì)照組（n =49） 17.14±3.33 29.36±3.59 35.37±4.43 35.37±5.15 F值 7.35 P值 0.017組別Sicam-1/（μg/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 140.33±30.74 159.36±35.25 174.39±45.38 145.38±27.46對(duì)照組（n =49） 141.36±28.49 169.30±41.47 219.24±47.36 156.39±35.67 F值 8.53 P值 0.006

表3 兩組患者血?dú)夥治霰容^ （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis between the two groups （±s）

表3 兩組患者血?dú)夥治霰容^ （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis between the two groups （±s）

組別PaCO2/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 34.54±4.32 41.63±3.42 44.37±4.13 39.47±4.16對(duì)照組（n =49） 35.82±3.75 41.55±2.73 43.28±2.94 23.46±4.77 F值 1.74 P值 0.077組別PaO2/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 395.34±36.39 387.37±45.94 397.36±37.84 389.71±33.47對(duì)照組（n =49） 393.43±32.49 310.47±40.37 337.56±45.29 360.30±42.45 F值 8.03 P值 0.011組別PaO2/FiO2 T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 33.88±5.93 41.23±8.73 44.66±2.67 39.46±3.36對(duì)照組（n =49） 36.65±6.54 41.34±2.91 43.17±2.32 31.37±3.78 F值 1.92 P值 0.064

表5 食管癌根治手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析Table 5 Analysis of pulmonary complications related factons of esophageal cancer radical surgery in patients

3 討論

經(jīng)胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)治療的食管癌患者由于肺泡萎陷、肺組織順應(yīng)性降低、肺部防御機(jī)制削弱和肺水腫等病理學(xué)基礎(chǔ)導(dǎo)致肺部感染多發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）， 病 死 率 高 達(dá)10.00%～40.00%[5]。傳統(tǒng)的胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)通氣策略認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)確保VT為10～15 ml/kg，通過(guò)大量潮氣量使肺組織充分膨脹，避免因潮氣量過(guò)低而造成低氧血癥、肺不張和二氧化碳潴留等[6]。肺保護(hù)通氣起源于臨床中對(duì)于ARDS患者的機(jī)械通氣治療，以VT=4～6 ml/kg為通氣策略，輔以呼氣末正壓和肺復(fù)張應(yīng)用，能夠緩解手術(shù)對(duì)肺部組織造成的損傷，降低肺部或者患者全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低ARDS的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[7]。本研究將肺保護(hù)通氣對(duì)食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響進(jìn)行了觀察，以期能為后期臨床治療提供參考。

已有研究指出[8]，VT、Pplat、Ppeak是造成肺炎反應(yīng)的主要危險(xiǎn)因素，單肺通氣時(shí)，較大的VT必然會(huì)導(dǎo)致Pplat和Ppeak升高，進(jìn)而造成肺泡過(guò)度膨脹和萎陷，導(dǎo)致肺泡發(fā)生生物傷和容積傷等，對(duì)肺功能異常的患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施需要注意：①應(yīng)盡量使較多的肺泡維持在一定呼氣末肺容積水平，進(jìn)而減少肺萎陷傷的發(fā)生，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)呼氣末正壓的調(diào)節(jié)[9]；②確定呼氣末正壓后，為了避免吸氣末肺部容積過(guò)高，需要降低潮氣量，使吸氣末肺壓力和肺容積在一定范圍內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到減低氣壓傷和容積傷的效果[10-11]。本文研究結(jié)果顯示，T1～T3之間對(duì)照組患者 Pplat、Ppeak、Raw、IL-6、IL-8、Sicam-1和PaO2的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者中均有部分患者存在多個(gè)肺部并發(fā)癥，觀察組和對(duì)照組分別有18.36%和30.61%患者合并各類肺部并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明，肺保護(hù)通氣不僅能夠通過(guò)降低氣道壓力來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠緩解通氣對(duì)肺泡產(chǎn)生的刺激，抑制炎性因子的釋放，緩解因手術(shù)而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善患者的氧飽和度，降低肺損傷的發(fā)生率。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肺保護(hù)通氣可能會(huì)導(dǎo)致一部分肺泡塌陷而導(dǎo)致肺不張，影響氣體交換，因而術(shù)中聯(lián)合肺復(fù)張，在機(jī)械通氣過(guò)程中持續(xù)給予較常規(guī)平均氣道壓高的壓力，幫助之前萎陷或不張的肺泡重新張開(kāi)，增加患者的功能殘氣量，進(jìn)而改善肺部血流和肺部通氣情況，增大氧合，防止因潮氣量過(guò)低而造成繼發(fā)性肺不張[12]。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)前吸煙、手術(shù)時(shí)間、根治程度、臨床病理分期、淋巴管浸潤(rùn)、微血管浸潤(rùn)、術(shù)后輔助化療與食管癌根治手術(shù)患者肺部并發(fā)癥有密切相關(guān)性（P＜0.05）。術(shù)前吸煙的患者肺組織受到損害，肺功能降低，導(dǎo)致患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者術(shù)中肺部遭受損傷大，出血量大，創(chuàng)口暴露于空氣中時(shí)間長(zhǎng)，因而患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高；患者采用姑息性切除，可能會(huì)忽略部分未檢測(cè)出的癌灶，清掃不徹底，導(dǎo)致術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高；臨床病理分期、淋巴管浸潤(rùn)和微血管浸潤(rùn)的患者多為中晚期食管癌患者，腫瘤具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)、增殖及轉(zhuǎn)移能力，手術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后多出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[13]。且隨著腫瘤局部進(jìn)展程度的不斷加深，浸潤(rùn)深度隨之增加，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和區(qū)域淋巴結(jié)累及，微血管浸潤(rùn)導(dǎo)致患者發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要并發(fā)部位為肺部，因而術(shù)后短期內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高[14]。由此可見(jiàn)，導(dǎo)致食管癌患者微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素中多數(shù)會(huì)對(duì)患者的肺部功能產(chǎn)生影響，影響肺部正常組織和功能，造成肺部損傷，而此時(shí)患者若進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率便高。但是，給予食管癌微創(chuàng)手術(shù)患者肺保護(hù)通氣能夠控制氣道壓和使用較低潮氣量，允許一定范圍內(nèi)存在高碳酸血癥，并聯(lián)合一定水平的呼氣末正壓對(duì)氧合和肺順應(yīng)性進(jìn)行改善。VT能夠有效防止肺泡過(guò)度膨脹引起的機(jī)械損傷，適宜的呼氣末正壓能夠保持肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)，并幫助已經(jīng)塌陷的肺泡重新開(kāi)放，改善V/Q值和氧合，降低肺不張的發(fā)生率，防止因肺泡周期性開(kāi)放閉合而造成的肺損傷，當(dāng)食管癌患者為肺部并發(fā)癥高?；颊邥r(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)肺保護(hù)通氣改善和保護(hù)其肺部功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，臨床上普遍給予存在多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未檢測(cè)到有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者外科手術(shù)治療聯(lián)合新輔助放化療，通過(guò)消滅原發(fā)灶以外的遺留病灶和微小轉(zhuǎn)移灶來(lái)預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，肺保護(hù)通氣能夠緩解胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)中氣道阻力、壓力和炎癥反應(yīng)，增大氧飽和度，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危肺部并發(fā)癥發(fā)生率患者的監(jiān)控，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

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