李文輝，汪乾坤

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000；2.湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院 骨科，湖北 應(yīng)城 432400）

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷類型，臨床治療半月板損傷的目的為緩解局部疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，預(yù)防膝關(guān)節(jié)退行性病變[1]。半月板損傷主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療包括物理因子介入治療、藥物治療等，能夠最大限度地保留膝關(guān)節(jié)半月板，治療輕度膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果確切。手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的有效手段，尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，在治療半月板損傷中取得較大進(jìn)展，可有效改善患肢活動功能[2]。然而，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)退行性病變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，直接影響著患者的生活質(zhì)量[3]。因此，何種方式治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷讓患者獲益更多還有待進(jìn)一步分析。對此，本研究回顧性分析兩種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和保守治療無膝關(guān)節(jié)鏡史半月板損傷的效果，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月-2015年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院95例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對象，均無膝關(guān)節(jié)鏡史，根據(jù)治療方案將患者分為半月板部分切除術(shù)組（37例）、半月板成形術(shù)組（30例）、保守治療組（28例）。排除嚴(yán)重心肺功能障礙；合并膝關(guān)節(jié)復(fù)合性損傷、膝關(guān)節(jié)骨折、盤狀半月板損傷；膝關(guān)節(jié)炎史；造血系統(tǒng)疾??；治療依從性低；因各種原因失訪。3組患者性別、年齡和MRI分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢大腿近端放置止血帶。經(jīng)膝關(guān)節(jié)髕下髕韌帶的雙側(cè)旁入路。置入關(guān)節(jié)鏡，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素+生理鹽水60 ml，關(guān)節(jié)鏡下檢查半月板損傷情況。半月板部分切除術(shù)組患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療，根據(jù)半月板損傷類型決定切除數(shù)量，切除期間盡量保證半月板游離緣的光滑性，注意關(guān)節(jié)囊連接部位纖維環(huán)的保護(hù)，切除后修整至穩(wěn)定邊緣。半月板成形術(shù)組行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療，損傷部分用藍(lán)鉗咬除破損邊緣，并予以修整，適當(dāng)切除半月板，清理滑膜病變和游離體，將殘余半月板修整至正常狀態(tài)。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2或3 d屈膝運(yùn)動，早期指導(dǎo)患者下床活動，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 保守治療 ①關(guān)節(jié)腔灌注：取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)屈曲15°，選擇髕骨外側(cè)中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)穿刺點(diǎn)穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，盡量抽凈關(guān)節(jié)液，注射透明質(zhì)酸鈉（商品名：施沛特）2 ml，注射結(jié)束后拔出穿刺針。被動屈伸膝關(guān)節(jié)5或6次，促使藥物均勻分布關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每周注射1次，4次為1個療程；②手法治療：取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，推揉髕骨周圍，按壓內(nèi)外側(cè)跳痛點(diǎn)，并實(shí)施揉法、滾法、拇指推壓等，以局部有溫?zé)岣袨橐?，最后拿捏股四頭肌。屈髖屈膝，術(shù)者一手置于患腿腳踝處，一手托患腿腘窩處，旋轉(zhuǎn)小腿，托腘窩上提，拇指和中指置于捏擠關(guān)節(jié)間隙，根據(jù)患者耐受情況控制捏擠次數(shù)。指導(dǎo)患者屈髖屈膝，再伸直患肢，反復(fù)幾次。取俯臥位，術(shù)者利于患側(cè)，對患膝腘窩實(shí)施滾法，以局部有溫?zé)岣袨橐耍荒媚蠊啥^肌，彈撥足太陽膀胱經(jīng)及腘窩處。每次30 min，隔日手法治療1次，10次為1個療程；③康復(fù)訓(xùn)練：前期訓(xùn)練以靠墻靜蹲、下肢伸直用力等方式進(jìn)行股四頭肌練習(xí)，后階段以髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、大腿內(nèi)收肌群訓(xùn)練為主。共治療20 d。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后6個月參照Lysholms膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評估臨床療效，優(yōu)：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；良：關(guān)節(jié)彈響、交鎖癥狀消失，活動時有輕微疼痛，未對正?；顒釉斐捎绊懀豢桑河嘘P(guān)節(jié)彈響，存在膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，膝關(guān)節(jié)活動受限。差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后6個月、2年采用L-ROM測定評估膝關(guān)節(jié)活動度。發(fā)放視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，評分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越低。發(fā)放Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，評分內(nèi)容包括跛行、支撐、疼痛、腫脹和下蹲等，評分范圍0～100分，分值越高提示患肢改善越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，治療有效率等計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，3組治療效果采用秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)；膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、Lysholm評分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，各時間點(diǎn)的差異比較采用t檢驗(yàn)，各組的時間差異采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組近期療效比較

半月板部分切除組治療總有效率為97.30%和半月板成形術(shù)組的86.68%均高于保守治療的53.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），半月板部分切除術(shù)組與半月板成形術(shù)組組間比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組近期療效比較 例（%）Table 2 Comparison of efficacy among three groups n（%）

2.2 3組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分和Lysholm評分比較

如表3所示，與治療前相比，3組患者治療6個月、2年后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分上升，VAS評分下降（P＜0.05），半月板部分切除術(shù)組、半月板成形術(shù)組治療6個月、2年后膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分組間比較無差異（P＞0.05），但與保守治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；半月板部分切除術(shù)組治療6個月、2年后Lysholm評分明顯高于半月板成形術(shù)組、保守治療組（P＜0.05），半月板成形術(shù)組、保守治療組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分和Lysholm評分比較 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

表3 3組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分和Lysholm評分比較 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

注：1）與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與半月板部分切除術(shù)組同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3）與半月板成形術(shù)組同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

治療前 105.06±19.64 6.12±1.06 62.11±14.40治療 6 個月 117.54±18.321）2）3） 1.49±0.571）2）3） 77.06±15.341）2）3）治療 2 年 113.15±16.311）2）3） 2.05±1.091）2）3） 70.19±12.261）2）3）F值 8.45 10.64 7.24

2.3 典型病例分析

患者 女，57歲，因半月板Ⅲ級損傷入院，入院后行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，術(shù)前正位X線片顯示Kellgren Lawrence Ⅲ級，見圖1，術(shù)前MRI冠狀位和矢狀位顯示外側(cè)半月板高信號，并延伸至半月板表面，見圖2，關(guān)節(jié)鏡下可見后角放射性層裂見圖3A，成形術(shù)后鏡下后角形態(tài)見圖3B。

圖1 X線所示Fig.1 Image of X-rays

圖2 術(shù)前MRI所示Fig.2 Images of MRI before operation

圖3 關(guān)節(jié)鏡下所示Fig.3 Images of arthroscope

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)半月板損傷

半月板是人體膝關(guān)節(jié)重要的組織結(jié)構(gòu)，位于股骨踝及脛骨踝之間“C”型纖維軟骨，具有傳遞負(fù)荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、營養(yǎng)關(guān)節(jié)和增加關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性等功能。膝關(guān)節(jié)半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見的損傷類型，半月板周圍相連的關(guān)節(jié)囊及半月板旁毛細(xì)血管是其主要血供來源，除周圍小裂傷、部分撕裂可自愈外，大部分損傷無法自愈[5]。若治療不當(dāng)，往往會影響膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，隨著關(guān)節(jié)磨損時間的延長，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[6]。因此，臨床應(yīng)早發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板損傷，早期干預(yù)治療。

3.2 保守治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷

保守治療是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的首選方式，易于被臨床接受。本研究中保守治療方案主要包括關(guān)節(jié)腔穿刺和灌洗、關(guān)節(jié)腔注射藥物、手法治療和康復(fù)訓(xùn)練等，其中關(guān)節(jié)腔穿刺和灌洗可對腫脹關(guān)節(jié)進(jìn)行充分減壓，保護(hù)軟骨關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉是非手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要療法，通過外源性補(bǔ)充透明質(zhì)酸鈉，能改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，潤滑關(guān)節(jié)，減輕半月板與關(guān)節(jié)間的摩擦；不僅可預(yù)防黏蛋白參與炎性反應(yīng)，還可抑制粒細(xì)胞游走，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解疼痛；調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中電解質(zhì)與水分，改善關(guān)節(jié)腫脹[7]。有研究指出，透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，具有填充細(xì)胞間質(zhì)、穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)，覆蓋細(xì)胞的作用，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動度[8]。手法治療和康復(fù)訓(xùn)練一方面能促使血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，預(yù)防膝關(guān)節(jié)組織粘連，另一方面，能改善肌肉功能，預(yù)防肌肉退行性病變，改善膝關(guān)節(jié)活動度。然而，臨床中發(fā)現(xiàn)保守治療時間療程，長時間治療會進(jìn)一步加重半月板磨損；治療中重度膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果并不滿意。

3.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷

手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要手段，隨著關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展及完善，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中應(yīng)用較好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括以下方面：①機(jī)械性膝關(guān)節(jié)內(nèi)擾亂，包括半月板切除、關(guān)節(jié)異物取出等；②退行性關(guān)節(jié)炎；③滑膜病變；④膝關(guān)節(jié)前方疼痛[9]。

關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)成為臨床治療半月板損傷的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，術(shù)中可在關(guān)節(jié)鏡輔助下明確半月板損傷位置、程度及交叉韌帶損傷情況、半月板損傷程度等，精準(zhǔn)判斷手術(shù)切除范圍，減少殘留破損和正常半月板的損傷；此外，術(shù)后反應(yīng)輕，便于患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除適用于半月板撕裂局限、穩(wěn)定的縱裂、斜裂、橫裂、活瓣樣撕裂及范圍較少的層裂、靠近游離緣的提籃狀撕裂等。劉勁松等[10]研究指出，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療中老年人內(nèi)側(cè)半月板損傷術(shù)后短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動受限，但遠(yuǎn)期效果確切。

有研究報(bào)道，對年輕、病程短的患者，早期給予關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)治療，永久愈合的可能性較大[11]。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)手術(shù)中應(yīng)注意以下指征：包括撕裂和退變范圍??；撕裂的半月板邊緣無退變和撕裂。羅大輝等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)治療兒童膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好的優(yōu)勢，可盡可能保留半月板形態(tài)，降低膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。涂明中等[13]以109例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對象，均行關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.00%。

為提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果，還需注意以下幾點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡下不易觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)時，可先清除阻擋視野的脂肪和滑膜組織，便于關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)操作；②術(shù)中應(yīng)盡量保留正常半月板，且剩余半月板部分寬窄應(yīng)一致，避免負(fù)重鍛煉時導(dǎo)致再次破裂；③術(shù)中徹底沖洗；④術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，促使血液循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)功能[14]。

本研究針對不同關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和保守治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷效果對比而展開，發(fā)現(xiàn)半月板部分切除組治療總有效率為97.30%和半月板成形術(shù)組的86.68%均高于保守治療的53.57%（P＜0.05），半月板部分切除術(shù)組與半月板成形術(shù)組組間比較無差異（P＞0.05），半月板部分切除術(shù)組、半月板成形術(shù)組治療后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、VAS評分改善幅度優(yōu)于保守治療組（P＜0.05），說明手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，與KATZ等[15]研究中手術(shù)和保守治療半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期效果一致的結(jié)果不符，可能與本研究患者無伴隨骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)，但還有待分析。本研究中，半月板部分切除術(shù)組的手術(shù)總有效率高于半月板成形術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與姚曉濱[16]研究中膝關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)有效率明顯高于關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)（P＜0.05）的結(jié)果不一致，推測與研究對象的年齡、治療后觀察時間等不同有關(guān)。本組研究中，半月板部分切除術(shù)組治療6個月、2年后Lysholm評分明顯高于半月板成形術(shù)組（P＜0.05），可能與關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)可在短時間內(nèi)緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，且能保護(hù)殘余半月板有關(guān)。有研究表明，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療半月板損傷的效果確切，但術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)伸曲活動受限、膝關(guān)節(jié)退行性的概率明顯較高[17]。與半月板切除術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可保留殘余半月板功能，延緩術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨退變速度。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和保守治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷均具有一定成效，對于保守治療無效、自愿接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者，可給予關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)治療，提高手術(shù)效果。

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