（浙江省麗水市中心醫(yī)院 小兒外科，浙江 麗水 323000）

腹股溝疝指的是腹壁缺損情況下，腹腔內(nèi)肝臟組織經(jīng)此于腹股溝區(qū)突向體表形成的疝，其治療以外科手術(shù)為主[1]。近年來經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)（laparoscopic percutaneous extaperitoneal closure，LPEC）在小兒腹股溝疝外科治療中應(yīng)用較多，具有創(chuàng)傷小、療效明確等特點(diǎn)，且術(shù)中通過腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（contralateral patent processus vaginalis，CPPV）存在與否，若存在便及時(shí)給予結(jié)扎處理[2]。臨床發(fā)現(xiàn)小兒單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)對(duì)側(cè)異時(shí)性疝（metachronous contralateral hernia，MCH），其發(fā)生機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為由CPPV發(fā)展而來[3]。但臨床實(shí)際中并非全部CPPV均會(huì)發(fā)展為MCH，陳易等[4]研究發(fā)現(xiàn)CPPV處理雖能明顯減少異時(shí)性腹股溝斜疝（metachronous inguinal hernia，MIH）發(fā)生，但由于MCH發(fā)生率較低，易導(dǎo)致過度醫(yī)療。目前關(guān)于腹股溝疝CPPV處理與否、處理方法仍存在爭議。本研究回顧性分析行開放疝囊修補(bǔ)術(shù)和LPEC治療的單側(cè)腹股溝疝患兒，通過對(duì)照探討LPEC治療效果及其術(shù)中腹腔鏡探查對(duì)術(shù)后MCH的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組選取2014年1月-2016年6月行LPEC治療的單側(cè)腹股溝疝患兒200例。其中，男165例，女35例，年齡（4.85±2.32）歲，體重（16.36±4.85）kg；病灶分布：左側(cè)83例，右側(cè)117例。對(duì)照組選取2011年6月-2013年12月行開放疝囊修補(bǔ)術(shù)的單側(cè)腹股溝疝患兒300例。其中，男242例，女58例，年齡（4.76±2.73）歲，體重（16.00±4.96）kg；病灶分布：左側(cè)111例，右側(cè)189例。對(duì)比兩組性別構(gòu)成、年齡、體重和病灶分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)超聲等檢查確診為單側(cè)腹股溝疝；年齡6個(gè)月～12歲；均有手術(shù)指征；相關(guān)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)腹股溝疝；肝腎功能異常、自身免疫性疾病；既往有腹股溝疝手術(shù)史；血液性疾??；合并腫瘤；嵌頓性疝（手法未復(fù)位）；相關(guān)資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 LPEC治療。選擇平臥位，氣管插管全身麻醉，對(duì)臍窩上緣行切口，長約5 cm，穿刺5 mm Trocar后腹腔鏡插入，保持術(shù)中氣腹壓8～10 mmHg（1 mmHg=0.33 kPa）；于疝對(duì)側(cè)臍水平線略偏下2橫指腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar，通過抓鉗對(duì)腹腔雙側(cè)內(nèi)環(huán)扣探查，若對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口開放不明顯，根據(jù)不同性別對(duì)癥處理：對(duì)男患兒來說，抓鉗撥開、提起環(huán)口睪丸血管及輸精管交匯所覆蓋之腹膜，且間斷牽拉睪丸；對(duì)女患兒來說，抓鉗將內(nèi)環(huán)口相應(yīng)腹膜（覆蓋子宮圓韌帶）提起；動(dòng)作均輕柔。腹腔鏡下注水雙鉤針進(jìn)入，通常于腹橫紋處穿入，捻轉(zhuǎn)法促使穿刺針到腹膜前間隙內(nèi)，先順著疝囊頸外側(cè)潛行，這個(gè)過程中躲避腹膜前肌肉、筋膜組織，直視下躲避輸精管、精索血管，針頭破腹膜而出，借助抓鉗拉線頭入腹腔；穿刺針推到進(jìn)針位點(diǎn)，順著內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)繞行（方法同前），且由以上腹膜破處伸出，注水雙鉤針帶出拉入腹腔內(nèi)的線頭，確定陰囊、腹股溝管積氣排出后體外打結(jié)，結(jié)頭放在皮下。腹腔鏡二氧化碳排凈后4-0可吸收線縫合Trocar切口，小膠貼拉攏切口，術(shù)畢。術(shù)中操作情況見附圖。

1.3.2 對(duì)照組 開放疝囊修補(bǔ)術(shù)。選擇傳統(tǒng)腹橫紋切口手術(shù)，疝囊高位結(jié)扎，但術(shù)中未探查對(duì)側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口。

所有患者術(shù)后隨訪2年，不足2年者隨訪至院后1年，MCH出現(xiàn)后及時(shí)回院就診。

附圖 觀察組術(shù)中相關(guān)操作Attached fig.The intraoperative operation in the observation group

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、皮下氣腫、陰囊水腫）情況；統(tǒng)計(jì)兩組MCH發(fā)生率；分析MCH與CPPV（內(nèi)環(huán)口深度＞1 cm）、年齡的關(guān)系，其中關(guān)于CPPV計(jì)算MCH/CPPV風(fēng)險(xiǎn)率比（RR）=觀察組MCH發(fā)生率/觀察組CPPV發(fā)生率，RR意義為假設(shè)對(duì)CPPV處理后，MIH不發(fā)生，對(duì)此存在CPPV的單側(cè)腹股溝疝患者中MCH的相對(duì)發(fā)生率即1/RR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后切口感染2例，皮下氣腫1例，陰囊水腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率2.00%，對(duì)照組術(shù)后切口感染4例，陰囊水腫6例，并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 MCH發(fā)生情況及其相關(guān)因素

觀察組中發(fā)生MCH 2例（1.00%），對(duì)照組中發(fā)生MCH 14例（4.67%），兩組MCH發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.21，P=0.022）。觀察組中腹腔鏡探查出CPPV 72例（36.00%），MCH/CPPV風(fēng)險(xiǎn)率比（RR）=1.00%/36.00%=0.03，1/RR=33.33≈ 33，即需對(duì)33例CPPV患兒處理方可避免1例MCH發(fā)生。觀察組患兒CPPV發(fā)生率隨年齡增長而下降，不同年齡CPPV發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.95，P=0.003），見表3。16例發(fā)生MCH的患兒中，0.5～2.0歲中MCH發(fā)生5例（31.25%，5/16），2.0～4.0歲（不包括2.0歲）患兒MCH所占比率最高，為43.75%（7/16），4.0～6.0歲（不包括4.0歲）MCH發(fā)生3例（18.75%，3/16），6.0～8.0歲（不包括6.0歲）發(fā)生1例（6.25%，1/16），8.0～10.0歲（不包括8.0歲）、10.0～12.0歲（不包括10.0歲）無MCH發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min VAS評(píng)分/分 術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d觀察組（n =200） 30.25±5.86 2.98±0.76 6.67±2.58 3.08±1.14對(duì)照組（n =300） 29.31±6.07 4.79±1.24 9.83±3.02 5.86±1.67 t值 1.720 18.46 12.14 20.56 P值 0.086 0.000 0.0000.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表3 觀察組CPPV發(fā)生與年齡的關(guān)系Table 3 Relationship between the occurrence of CPPV and age in observation group

3 討論

目前臨床治療兒童腹股溝疝以外科手術(shù)為主，包括開放性修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，其中最為常見的為腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)[5]。疝囊高位結(jié)扎常見術(shù)式包括經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎、經(jīng)腹股溝疝囊超高位結(jié)扎、LPEC和腹腔鏡手術(shù)等，各有優(yōu)劣。朱熠林等[6]表明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝疝安全可行，術(shù)中能探查出雙側(cè)疝并及時(shí)處理。石元同等[7]通過與小切口手術(shù)比較，表明腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝有明顯優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝。本研究結(jié)果顯示相比開放性疝囊修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下LPEC治療小兒單側(cè)腹股溝疝具有疼痛輕、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，分析其原因：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，且腹膜外氣腹?fàn)顟B(tài)下操作更符合小兒生理特點(diǎn)。并發(fā)癥方面，兩組總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與醫(yī)師操作技術(shù)高超有關(guān)，也可能與因病例數(shù)少出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)偏倚等有關(guān)。其中開放性手術(shù)陰囊水腫發(fā)生率相比腹腔鏡LPEC多，可能與腹股溝區(qū)游離解剖有關(guān)。

國外報(bào)道[8-9]單側(cè)腹股溝疝中CPPV發(fā)生率20.00%～45.00%左右。臨床上腹腔鏡在CPPV探查中廣泛應(yīng)用，敏感度、特異度均較高，其對(duì)CPPV發(fā)生與否能清晰顯示，且腹腔鏡下可同時(shí)治療[10-11]。本研究LPEC治療術(shù)中腹腔鏡探查出CPPV發(fā)生率為36.00%，比陳易等[4]的51.50%低，可能與小兒年齡段分布、腹股溝疝類型有關(guān)。另MCH發(fā)生率3.20%，比相關(guān)報(bào)道高[12]，可能與患兒年齡、術(shù)后隨訪觀察時(shí)間不同等有關(guān)，但與程康文等[13]的報(bào)道結(jié)果類似。同時(shí)本研究表明相比開放性疝囊修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下LPEC治療后MCH發(fā)生率顯著低，與MIYAKE等[14]研究結(jié)果相符，提示腹腔鏡下LEPC能明顯降低單側(cè)腹股溝疝患兒術(shù)后MCH發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組CPPV發(fā)生率與患兒年齡有關(guān)，患兒年齡越大，CPPV發(fā)生概率越小，考慮到可能與小兒隨著年齡增長，其生理發(fā)育不斷成熟等有關(guān)。目前關(guān)于CPPV與MCH之間的關(guān)系及機(jī)制尚不清楚，程康文等[15]認(rèn)為腹腔鏡探查出CPPV，預(yù)防性結(jié)扎能明顯降低腹股溝疝患兒術(shù)后MCH發(fā)生率，且其發(fā)生與患兒胎齡可能有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下LPEC雖能明顯減少M(fèi)CH發(fā)生，但經(jīng)由MCH/CPPV RR、1/RR發(fā)現(xiàn)，為避免1例MCH發(fā)生，需對(duì)33例CPPV患兒結(jié)扎處理，表明腹腔鏡探查處理對(duì)CPPV手術(shù)存在過度治療。CPPV處理雖能減少M(fèi)CH發(fā)生，但MCH并均源自CPPV。且總結(jié)當(dāng)下報(bào)道發(fā)現(xiàn)MCH整體發(fā)生率較低，若腹腔鏡下對(duì)所有CPPV處理可能引發(fā)精索血管損傷、睪丸萎縮等并發(fā)癥，為此關(guān)于腹腔鏡探查與否、CPPV處理的好壞等需告知患兒家屬，由其權(quán)衡后決定。另外，本研究發(fā)現(xiàn)4歲內(nèi)患者M(jìn)CH所占比例最大（0.5～2.0歲、＜2.0～4.0歲分別占31.25%、43.75%），對(duì)此建議4歲內(nèi)單側(cè)腹股溝疝患兒術(shù)中腹腔鏡探查。由于小于6個(gè)月患兒可能自行閉合，為此將該年齡段患兒排除在外。MCH發(fā)生機(jī)制尚不明確，性別、胎齡等其他因素是否影響其MCH本研究尚未涉及，有待日后通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，相比開放疝囊修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下LPEC治療單側(cè)腹股溝疝具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，能明顯減少M(fèi)CH發(fā)生率；腹腔鏡探查可清晰顯示CPPV，結(jié)扎處理雖能降低MCH發(fā)生率，但會(huì)過度醫(yī)療，且建議對(duì)4歲內(nèi)患兒行腹腔鏡探查處理。

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