（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

困難氣道在臨床麻醉中的發(fā)生率約為2.0%～3.0%[1]，困難氣管插管是圍手術麻醉期危及患者安全的主要原因之一，也是麻醉科醫(yī)師必須面對的挑戰(zhàn)。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FOB）是預計困難氣道患者氣管插管選擇的金標準[2]，但因FOB價格昂貴、準備費時、光纖容易損壞、培訓周期過長、上手慢和操作技術要求高等諸多缺點難以普及應用。國產明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡操作系統，具有價格便宜、結構輕巧、操作靈活、插管成功率高和并發(fā)癥少的突出優(yōu)點，在臨床麻醉中已逐漸開展應用于經口氣管插管[3-5]，但應用于困難氣道經鼻氣管插管尚少見報道。本研究擬將VIS應用于困難氣道經鼻氣管插管，并與FOB作比較，觀察其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，入選患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。擇期選擇困難氣道患者60例，Mallampati評分為Ⅲ或Ⅳ級，美國麻醉師協會評級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，男42例，女18例，年齡22～68歲，體重53～82 kg，隨機分為VIS組（V組）和FOB組（F組），每組30例。分別采用VIS和FOB引導經鼻氣管插管。經鼻氣管插管操作均是由熟練掌握VIS和FOB經鼻氣管插管技術的同一位麻醉醫(yī)師實施。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、身高、體重和Mallampati分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉及氣管插管方法

兩組患者術前禁食8 h，禁飲4 h。麻醉前30 min常規(guī)肌肉注射東莨菪堿0.30 mg。患者進入手術室后開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。連接多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）。兩組患者均在局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（arterial blood pressure，ABP），取穩(wěn)定10 min后的數值作為麻醉誘導前基礎值。應用一次性口含式霧化器（射流型）霧化吸入2.0%利多卡因，待患者自覺咽喉麻木、吞咽困難時，用呋麻滴鼻液浸濕棉簽放入較通暢的一側鼻腔收縮鼻甲黏膜血管，另一側鼻腔以2 L/min的速率通過鼻導管持續(xù)給氧。兩組患者均給予芬太尼1.0μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈注射，瑞芬太尼0.05～0.10μg/（kg·min）持續(xù)輸注，保留自主呼吸，當患者意識淡漠，反應遲鈍時，行氣管插管操作?；颊呔∪フ硌雠P位，先將氣管導管輕柔插入已表面麻醉的鼻孔并通過鼻后孔，插入15.0～16.0 cm后進入咽喉部，吸引干凈分泌物和殘余藥液，將氣管導管套囊充氣10～15 ml使氣管導管前端翹起，再將VIS（型號A41，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司，廣東省珠海市）（V組）或FOB（型號BF-3C40，Olympus公司，日本）（F組）鏡干置入氣管導管內，調整VIS或FOB鏡干前端位置及角度尋找會厭和聲門，顯露聲門后將鏡干前端置入氣管內，并在距隆突約3.0～5.0 cm處固定，此時抽掉氣管導管套囊內氣體，將氣管導管順鏡干輕柔送入氣管內，立即依次靜脈注射丙泊酚1.50 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg加深麻醉。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、聲門暴露時（T2）、氣管導管進入聲門即刻（T3）的平均MAP、HR和SpO2。記錄兩組氣管插管時間（氣管導管插入鼻腔到鏡干退出時間）、氣管插管成功率及氣管插管相關并發(fā)癥（鼻腔和口咽出血、咽痛及聲音嘶啞等）發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法）。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經鼻氣管插管情況的比較

兩組氣管插管時間、一次氣管插管成功率、總氣管插管成功率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；V組1例、F組2例患者因口咽分泌物較多導致視野不清，經吸引以及鏡干末端涂抹安爾碘后二次氣管插管均獲得成功。兩組患者均未發(fā)生明顯躁動、激烈嗆咳、喉痙攣以及呼吸抑制等插管相關并發(fā)癥。V組鼻腔和口咽出血各1例、咽痛2例、聲音嘶啞1例，F組鼻腔和口咽出血各1例、咽痛3例、聲音嘶啞1例，氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者氣管插管期間血流動力學及SpO2變化的比較

與T0時比較，T1時兩組MAP明顯下降、HR明顯減慢（均P＜0.05）；與T1時比較，T2時兩組MAP、HR均無明顯變化（P＞0.05），T3時兩組MAP明顯升高、HR明顯增快（均P＜0.05），兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；氣管插管期間兩組SpO2均無明顯降低。見表3。

表2 兩組患者經鼻氣管插管情況的比較Table 2 Comparison of nasotracheal intubation between the two groups

表3 兩組患者氣管插管期間MAP、HR和SpO2的比較 （±s）Table 3 Comparison of MAP、HR and SpO2 during tracheal intubation between the two groups （±s）

表3 兩組患者氣管插管期間MAP、HR和SpO2的比較 （±s）Table 3 Comparison of MAP、HR and SpO2 during tracheal intubation between the two groups （±s）

注：1）與T0比較，t =2.09～4.69，P =0.000～0.021；2）與T1比較，t =3.79～4.64，P =0.000

組別 麻醉誘導前（T0） 麻醉誘導后（T1） 聲門暴露時（T2） 氣管導管進入聲門即刻（T3）MAP/mmHg V組（n =30） 82.6±10.2 70.5±9.81） 72.7±10.7 83.9±13.22）F組（n =30） 80.8±12.4 69.2±10.81） 71.5±11.8 83.4±12.82）HR/（次 /min）V組（n =30） 80.2±13.4 73.5±11.41） 74.9±11.6 86.8±15.52）F組（n =30） 79.5±14.6 71.9±12.71） 73.8±12.1 88.2±14.62）SpO2/%V組（n =30） 99.5±0.4 99.4±0.4 98.4±0.4 98.2±0.5 F 組（n =30） 99.4±0.5 99.2±0.5 98.2±0.5 97.6±0.6

3 討論

依據困難氣道管理專家共識[6]，針對麻醉前預測的困難氣道患者，采用慢誘導保留自主呼吸清醒插管，是保證患者安全的明智方案。在一定程度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下保留患者自主呼吸行經鼻纖維支氣管鏡氣管插管（fiberoptic nasotrachealintubation，FNI）是臨床處理困難氣管插管的最佳選擇[7]，但因FOB價格昂貴、準備復雜費時、光纖容易損壞、培訓周期過長、上手慢和操作技術要求高等諸多缺點難以普及應用，尤其在基層醫(yī)院麻醉科。

VIS是一種適用于引導氣管插管的新型便攜式電子軟鏡，其結構設計和操作技術方法與FOB相類似，但國產VIS結構設計更靈便輕巧，操作更靈活自如，其價格較之FOB更便宜[8]，具有操作使用方便快捷、引導氣管插管成功率高、氣管插管相關并發(fā)癥少的明顯優(yōu)點[3-5]。

本研究觀察比較了在保留自主呼吸慢誘導鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，Mallampati評分為Ⅲ或Ⅳ級的困難氣道患者使用國產VIS和FOB行經鼻氣管插管的臨床應用效果，結果發(fā)現VIS和FOB均具有插管快速、一次氣管插管成功率高、插管并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。軟鏡因鏡干纖細柔軟，可隨意操控變形彎曲，具有良好的可視性和操控性，是解決困難氣道的合適工具。國產VIS軟性工作管為同軸電纜，采用特殊工藝，比FOB光纖堅韌抗折、抗彎曲，具有更優(yōu)異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達130°，操控靈活自如，在頸椎制動患者氣管插管中具有一定的優(yōu)越性[9]。有研究報道[10]：VIS用于普通患者的氣管插管使用方便，插管成功率高，損傷小。一些研究指出，對于普通患者，VIS和FOB都能在較短時間成功氣管插管，和其他可視喉鏡相似[11-14]。周愚等[15]研究表明，和FOB比較，初學者可較快掌握VIS氣管插管方法，在普通患者中插管成功率高，值得臨床推廣使用，尤其是教學使用。國產VIS操作端直接連接液晶顯示屏，操作時顯示屏就在操作者雙眼前方，影像清晰、插管視野寬，操作方便，且操作者和上級醫(yī)師可同時清楚看到插管視野，方便及時教學指導。而FOB目鏡小，操作者需一眼貼住目鏡觀察影像，操作略顯不便，且上級醫(yī)師不能同時看到插管視野，不便于及時教學指導。

本研究結果顯示，氣管插管期間兩組SpO2均無明顯降低，MAP、HR僅T3時一過性增高，但尚在正常范圍，說明國產VIS和FOB引導經鼻氣管插管均對患者血流動力學影響小，安全性高。原因可能是由于國產VIS和FOB對患者的張口度和頭部后仰度無過多要求，無需用力提起會厭以顯露聲門，僅有置入氣管導管對氣管的一次強烈刺激成分。此外，本研究患者均在利多卡因霧化、鼻腔完善表面麻醉以及咪達唑侖、芬太尼、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下行經鼻氣管插管，有效地抑制了插管應激反應并穩(wěn)定血流動力學。

綜上所述，與FOB相比較，國產VIS引導經鼻困難氣管插管同樣安全可靠、快速有效、插管成功率高，氣管插管并發(fā)癥少。而國產VIS因價格便宜、鏡干較FOB光纖耐彎抗折不易損壞具有更優(yōu)異的纖韌性和操控性，更值得在臨床工作中特別是在基層醫(yī)院麻醉科推廣應用。

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