高峰

鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224000

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于跗骨骨折，在臨床上出現(xiàn)較為頻繁，有些研究顯示在跗骨骨折中所占的比例高達(dá)60%，且致殘率極高。跟骨骨折的發(fā)病因素主要是由于一些外力，如高空墜落，造成下關(guān)節(jié)的根骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且病情十分復(fù)雜、嚴(yán)重，若無法及時(shí)治療則會(huì)直接導(dǎo)致患者殘疾。當(dāng)前關(guān)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療方向主要是將根骨正常解剖關(guān)系進(jìn)行恢復(fù)，并重建根骨的形態(tài)，同時(shí)采取相關(guān)措施預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。而目前傳統(tǒng)手術(shù)無法達(dá)到這一目的，且會(huì)存在較高的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，該次研究主要針對(duì)該院于2014年1月—2017年12月收治的59例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位患者進(jìn)行，觀察在使用切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)的骨折愈合效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受治療的59例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位患者作為該次研究對(duì)象；入院時(shí)均經(jīng)常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌者；無合并重要系統(tǒng)器官疾病者。其中包括57例男性、2例女性，年齡均為18～65歲，平均年齡（37.4±8.5）歲；包括 27 例左側(cè)骨折，32 例右側(cè)骨折；24例交通意外，26例高處墜落傷，9例其他。

1.2 方法

患者在入院之后為其在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)跟骨骨折關(guān)節(jié)面的損傷和位移情況有明確的了解，同時(shí)對(duì)患者的骨折部位使用冰袋進(jìn)行冷敷，直至患者的水皰消失、穩(wěn)定軟組織并將腫脹情況消退，之后為患者準(zhǔn)備手術(shù)，依據(jù)患者的臨床癥狀給予消腫和止痛藥物，同時(shí)選擇使用抗生素避免出現(xiàn)感染情況。骨折時(shí)間在2周之后應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，從而避免骨折部位形成骨痂對(duì)復(fù)位產(chǎn)生困難。

手術(shù)方法①所有患者均行硬膜外全身麻醉，取仰臥位，扎止血帶，常規(guī)消毒處理；②手術(shù)切口選于患者足背外側(cè)遠(yuǎn)端，根骨前外側(cè)緣，切口遠(yuǎn)端逐漸向后下方延伸，直至腳踝外側(cè)1～2 cm處，切開此處皮膚和皮下組織至骨膜，使下關(guān)節(jié)充分可視；③了解患者骨折線方向及骨折位移情況，在骨折線中插入骨膜剝離器，向上翹起塌陷關(guān)節(jié)面，保持平整[6]；④以由內(nèi)向?yàn)榈姆较?，?枚克氏針穿厚后關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，固定并復(fù)位，將Boiher角、Gisasne角盡量恢復(fù)，同時(shí)恢復(fù)根骨的高度并將根骨側(cè)方移位進(jìn)行糾正；⑤在完成復(fù)位之后，將跟骨內(nèi)殘留的空腔進(jìn)行填充，采用自體骨或者異體骨進(jìn)行，并將其固定，可選擇鋼板或者2枚克氏針交叉復(fù)位[4]；⑥將切口縫合，并以引流管在其中置入，石膏固定。

手術(shù)后：①給予患者抗生素避免感染；②使用消腫藥物緩解足部腫脹；③2～3 d將引流管拔除，并進(jìn)行2～3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

患者愈合：局部不存在壓痛感和反常活動(dòng)，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)連續(xù)性骨痂通過骨折線；足部評(píng)分使用Maryland進(jìn)行，90 分以上為優(yōu)，75～89 分良，50～74 分中，50分以下差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)研究中所涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則采用百分率（%）來表示，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 愈合效果和足部情況

在患者手術(shù)之后進(jìn)行2～3個(gè)月的隨訪，59例患者中治愈率為100.00%，患者足部功能為優(yōu)的患者有47例，占79.66%，9例患者為良，占15.25%，3例患者為中，占5.08%，即治療總優(yōu)良率為94.91%。

2.2 手術(shù)前后患者各項(xiàng)指標(biāo)

手術(shù)之后患者的Boiher角、Gisasne角和根骨高度、足部功能評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 所有患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 所有患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間Boiher角（°）Gisasne角（°） 根骨高度（mm）足部功能評(píng)分（分）手術(shù)前（n=87）手術(shù)后（n=87）t值P值12.2±2.5 3.5±2.0 33.057＜0.05 104.6±5.0 136.8±3.1 32.532＜0.05 37.5±5.2 44.2±5.9 5.020＜0.05 57.7±8.6 97.2±9.4 19.975＜0.05

3 討論

全身骨折中跟骨骨折占據(jù)2%且發(fā)病率最高的是在足部骨折中，相關(guān)研究證明[2]跟骨骨折患者中是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比例高達(dá)60%～75%，出現(xiàn)此種情況的原因主要是足部中最大的一塊跗骨則是根骨，身體大部分重量都是由其承擔(dān)，若受到撞擊或者是外部沖擊，會(huì)使得根骨在瞬間承受大量剪切力和壓縮力，導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面的骨折。在根骨中，存在大量的角質(zhì)層，而較少的則是軟組織，決定了具有較差的血供能力，骨折之后沒能及時(shí)進(jìn)行治療則骨折部位會(huì)出現(xiàn)皮下壞死情況，嚴(yán)重者將會(huì)引發(fā)足部并發(fā)癥，直接或者間接導(dǎo)致殘疾。當(dāng)前臨床中史料跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的兩種手段為傳統(tǒng)治療和手術(shù)治療[3]，但傳統(tǒng)治療無法將根骨正常解剖關(guān)系進(jìn)行恢復(fù)，同時(shí)也不能將根骨的形態(tài)重建，所以在全身情況無法進(jìn)行手術(shù)、軟組織情況較差甚至存在免疫性疾病的患者均無法進(jìn)行治療，因此，主要的治療方法則是手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，其切口使用的是“L”型[4]，能夠?qū)?duì)患者骨膜的損害降到最低，同時(shí)使用克氏針進(jìn)行固定則能夠支撐起復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，避免由于骨折塊的位移造成不良的手術(shù)效果[5]。切口的選擇對(duì)剝離骨膜存在很大幫助，并能夠撬撥骨折部位將其復(fù)位，再經(jīng)過克氏針的交叉固定進(jìn)行輔助，對(duì)于關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定存在很大作用，并提升了關(guān)節(jié)的抗壓性。將骨折的部位進(jìn)行復(fù)位之后使用植骨術(shù)，有利于根骨解剖復(fù)位，并促使根骨在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[6]，之后對(duì)骨折空缺進(jìn)行填補(bǔ)，使得塌陷關(guān)節(jié)面具有良好的支撐方式，有利于患者骨折高效愈合。

當(dāng)前針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是否植骨的研究較多，陶永戰(zhàn)對(duì)52例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用的切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的治療，結(jié)果顯示，術(shù)后和術(shù)前患者Boiher角、Gisasne角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其而患者愈合率高達(dá)100.00%，證實(shí)了該方式治療效果非常滿意。此外，也有些學(xué)者更進(jìn)一步地研究了是否采用加植骨術(shù)為患者進(jìn)行治療，比如在韋財(cái)?shù)难芯恐?，通過對(duì)52例患者采用該方式治療，結(jié)果表明，觀察組27例患者并未加植骨術(shù)，其手術(shù)持續(xù)時(shí)間和住院費(fèi)用相較于對(duì)照組均明顯較少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組和對(duì)照組骨折愈合時(shí)間分別為 （13.32±2.54） 周、（13.56±3.42）周，比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)該方式雖然能夠降低手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用，但對(duì)患者的療效并不高，反映了患者使用加植骨術(shù)的有效性和安全性。

在該次研究中，對(duì)該院59例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位的患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)進(jìn)行治療，分析產(chǎn)生的臨床效果。結(jié)果顯示，對(duì)患者使用切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)，患者的愈合率為100.00%，且各項(xiàng)指標(biāo)如Boiher角、根骨高度、Gisasne角、足部功能評(píng)分相較于治療前均顯著好轉(zhuǎn)，證實(shí)了手術(shù)方法的有效性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]，表明本次研究的價(jià)值。

綜上所述，使用切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位患者，可產(chǎn)生理想效果，極大提升治療優(yōu)良率的同時(shí)，改善患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，因此可在臨床治療中使用并推廣。

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