周程繼 王攀 喻晶 程龍 魏壽江 王崇樹

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)目前仍是治療結石性膽囊炎的重要治療手段，LC術后病人可能并發(fā)膽漏、腹腔積液、肺部感染而導致發(fā)熱等并發(fā)癥[1-3]，但目前文獻報道未見合并亞急性甲狀腺炎導致發(fā)熱的報道?，F報告1例42歲男性病人，因院外膽囊切除術后發(fā)熱，給予抗感染治療無明顯效果入我院。入院后經完善相關檢查，考慮發(fā)熱原因為亞急性甲狀腺炎所致，經相關治療后痊愈出院。

臨 床 資 料

一、一般資料

病人：男性，42歲，因“腹腔鏡下膽囊切除術后6 d，發(fā)熱5 d”于2016年11月7日由外院轉入我院。病人因上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐(不伴發(fā)熱、頭暈頭痛、咳嗽咳痰等癥狀)，于當地醫(yī)院行腹部B超檢查診斷為“結石性膽囊炎”，病人術前體格檢查甲狀腺未見明顯腫大(術前未行亞急性甲狀腺炎相關檢查)，遂于當地醫(yī)院行LC。病人術后第2天出現畏寒發(fā)熱，體溫波動于37.6℃～38.9℃。當地醫(yī)院給予抗感染等治療，病人發(fā)熱無明顯緩解，遂入我院就診。既往：病人身體健康，無藥物過敏史。否認近期上呼吸道感染、肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認食物過敏史，預防接種史不詳。

二、體格檢查

體溫38.8℃，脈搏112次/min，血壓154/96 mmHg，甲狀腺右側葉Ⅱ度腫大，左側葉Ⅰ度腫大，質稍硬，無觸痛及紅腫。上腹部見4處Trocar切口，愈合良好，無紅腫。上腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋緣下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性。

三、相關輔助檢查

血常規(guī)提示：白細胞計數為14.66×109/L；中性粒細胞絕對值為12.26×109/L；中性粒細胞比率為0.836。血生化檢查提示：天冬氨酸轉氨酶為34.4 U/L；丙氨酸轉氨酶為30.0 U/L；白蛋白為34.7 g/L；淀粉酶為44.0 U/L；胰淀粉酶為20.7 U/L。腹部B超(圖1)提示：膽囊切除術后，膽總管未見明顯擴張。腹部CT檢查(圖2)提示：膽囊未見確切顯示，膽囊窩區(qū)可見少許氣體密度影，周圍脂肪間隙稍模糊。

四、治療經過

入院后血常規(guī)檢查提示白細胞增高，予以抗感染、補液等對癥治療，病人發(fā)熱癥狀仍未見改善。檢查甲狀腺功能提示：三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.78 nmol/L；甲狀腺素(T4)總量升高：169.92 nmol/L；游離T3為4.98 pmol/L；游離T4為24.01 pmol/L；超敏促甲狀腺激素為0.004 4 mU/L。請內分泌科會診，內分泌科會診后初步考慮診斷為：甲狀腺炎。遂行甲狀腺相關抗體、甲狀腺彩超等相關檢查，結果提示抗甲狀腺微粒抗體為9.28×10-3U/L；抗甲狀腺球蛋白抗體為18.61×10-3U/L；甲狀腺過氧化物酶抗體為7.93×10-3U/L。甲狀腺彩超(圖3)提示：甲狀腺右側葉厚約1.9 cm，左側葉厚約2.0 cm，峽部厚約0.5 cm，包膜完整，實質回聲不均質，可見片狀弱回聲區(qū)，其內未見明顯腫塊影像；彩色多普勒血流成像：其內血流信號未見明顯異常。甲狀腺核素掃描(圖4)提示：亞急性甲狀腺炎。結合甲狀腺相關抗體、甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描等檢查及內分泌科醫(yī)師會診意見，最后確診為亞急性甲狀腺炎。我們給予病人低碘飲食、激素等治療措施后，第3天病人情況明顯改善，病人血常規(guī)檢查及體溫恢復至正常。病人甲狀腺腫大及觸痛已明顯減輕。入我院后第8天，病人病情明顯好轉出院。

圖1 腹部彩超提示膽囊切除術后，膽總管未見擴張 圖2 腹部CT提示膽囊未見確切顯示，膽囊窩區(qū)可見少許氣體密度影，周圍脂肪間隙稍模糊 圖3 甲狀腺彩超提示甲狀腺右側葉厚約1．9cm，左側葉厚約2．0cm，峽部厚約0．5cm，包膜完整，實質回聲不均質，可見片狀弱回聲區(qū)，其內未見明顯腫塊影像；彩色多普勒血流成像：其內血流信號未見明顯異常 圖4 甲狀腺核素掃描提示亞急性甲狀腺炎

討 論

目前，急性膽囊炎的發(fā)病率呈現逐步上升的趨勢[4-5]。Lee等[6]在研究膽結石的診斷和治療時提出，對于急性膽囊炎病人應行LC。腹腔鏡手術相較于開放手術而言，具有術后疼痛少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現已廣泛應用于臨床[7-8]。行LC病人術后出現發(fā)熱，可能是膽道損傷、結石溢出、胸腹腔感染等原因引起[1-2,9]，而并發(fā)亞急性甲狀腺炎引起發(fā)熱，目前尚未見報告。

亞急性甲狀腺炎為一種與病毒感染有關的非細菌性炎癥，常見于中青年女性，約占甲狀腺疾病的5%[10]，目前未明確病因，多數學者認為發(fā)病可能和柯薩奇病毒、腺病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《镜雀腥居嘘P[11-13]。亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期癥狀不一，不同臨床分期其臨床表現也呈現出多樣性，發(fā)病前2周常有病毒感染病史[14]。亞急性甲狀腺炎多數起病較急，表現為發(fā)熱、頭痛、乏力等病毒感染癥狀，約90%病人可同時出現甲狀腺區(qū)域自發(fā)性疼痛或壓痛，疼痛可向頜下、耳后或頸部等處放射，吞咽時加重；約10%病人缺乏局部癥狀，可單純地表現為長期發(fā)熱，或明顯的體重下降[15]。因此，大部分病人以上呼吸道感染就診，應用抗生素治療后無效，并且延誤病情。本例病人術前體檢甲狀腺未見明顯腫大，且無發(fā)熱等全身臨床表現，因此術前未行亞急性甲狀腺炎相關檢查，遂于當地醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術，病人術后第2天出現畏寒發(fā)熱，體溫波動于37.6℃～38.9℃，入我院后血常規(guī)檢查提示白細胞增高，結合病人行LC后、發(fā)熱、白細胞增高等特點，我們給予病人抗生素治療，但經抗生素治療后病人發(fā)熱癥狀未見明顯改善，經詳細體檢后發(fā)現病人雙側甲狀腺腫大，于是行甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描檢查，結合內分泌科醫(yī)師會診意見，最后明確診斷為亞急性甲狀腺炎。給予病人低碘飲食、激素等治療后第3天病人情況明顯改善，病人血常規(guī)檢查及體溫恢復至正常。病人痊愈出院。

綜上，本病例提示行LC手術治療后病人抵抗力降低，可能誘發(fā)亞急性甲狀腺炎的發(fā)生。同時，對于行LC治療后長期發(fā)熱經抗生素治療無效的病人，而不應僅局限于考慮LC術后腹腔、肺部感染等并發(fā)癥，還要考慮病人其他系統疾病的發(fā)生。

1 Chong V,Ram R. Laparoscopic drainage of abdominal wall abscess from spilled stones post-cholecystectomy.J Surg Case Rep,2015,2015:1-2. DOI: 10.1093/jscr/rjv077.

2 Jan S, Don J, Macher-Heidrich S,et al. Outcome of acute perforated cholecystitis: a register study of over 5000 case from a quality control database in Germany. Surg Endosc,2016,31:1-5.DOI: 10.1007/s00464-016-5190-5.

3 Sista F, Schi M, Sant GD, et al. Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis, complicated by peritonitis. World J Gastrointest Surg，2013,5:73-82. DOI: 10.4240/wjgs.v5.i4.73.

4 Horn T,Christensen SD,Kirkegard J,et al.Percutaneous cholecystostomy is an effective treatment option for acute calculous chollecystitis: a 10-year experience. HPB(Oxford)，2015，17：326-331.DOI:10.1111/hpb.12360.

5 Antoniou SA, Morales-Conde S, Antoniou GA, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy with curved versus linear instruments assessed by systematic review and network meta-analysis of ra ndomized trials. Surg Endosc,2016,30:819-831.DOI: 10.1007/s00464-015-4283-x.

6 Lee JY, Keane MG, Pereira S. Diagnosis and treatment of gallstone disease. Praititioner,2015,259:15-19.

7 van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncology，2013，14：210-218.DOI:10.1016/s1470-2045(13)70044-5.

8 Aly EH. Laparoscopic colorectal surgery: summary of the current evidence.Ann R Coll Surg Englm,2009,91:541-544.DOI: 10.1308/003588409x464757.

9 Gorospe L. Intraperitoneal spilled gallstones presenting as fever of unknown origin after laparoscopic cholecystectomy: FDG PET/CT findings. Clin Nucl Med,2012,37:819-820.DOI:10.1097/RLU.0b013e31824c6042.

10Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrsound in the antenatal diagnosis of placenta accrete. J Soc Gynecol Investig,2002,9:37-40.

11Liu X, Fan G, Jin Z, et al. Lower uterine segment pregnacy with placenta increta complicating first trimester induced abortion: diagnosis and conservative management. Chin Med J(Engl)，2003，116：695-698.

12Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: An update. Virol J，2009，6：1-14. DOI: 10.1186/1743-422X-6-5.

13Kojima M, Nakamura S, Oyama F, et al. Cellular composition of subacute thyroiditis. An immunohistochemical study of six cases. Pathol Res Pract,2002,198:833-837. DOI: 10.1078/0344-0338-00344.

14Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZ, et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab，2003，88：2100-2105. DOI:10.1210/jc.2002-021799.

15Karachalios GN, Amantos K, Kanakis KV, et al. Subacute thyroiditis presenting as fever of unknown origin. Int J Clin Pract，2010，64：97-98.DOI: 10.1111/j.1742-1241.2006.00927.x.

17Weiss BM, Hepburn MJ, Mong DP, et al.Subacute thyroiditis manifesting as fever of unknown origin. South Med J，2000，93：926-929.