劉麗君,張 強(qiáng),潘君萍

0 引言

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病，包括兩種特征顯著的表型：慢性支氣管炎和肺氣腫[1]。COPD在呼吸系統(tǒng)疾病中比較常見(jiàn)，好發(fā)于老年人及吸煙人群，且病情遷延不愈[2]。據(jù)估計(jì)，在未來(lái)10年中，COPD預(yù)計(jì)將成為全球范圍內(nèi)排名第四的死亡原因[3]。COPD與炎癥反應(yīng)有關(guān)，因此，炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估COPD急性期的治療效果至關(guān)重要。COPD與心血管疾病、糖尿病、肺癌、肺炎、肺栓塞、髖部骨折和抑郁癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，還與代謝異常、體重減輕、骨骼肌功能障礙和貧血等全身表現(xiàn)有關(guān)[4-5]。另外，重癥COPD患者由于進(jìn)食困難，往往存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于重癥COPD患者，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的檢測(cè)也是十分重要的。本文旨在探討整腸生聯(lián)合能全力早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在需要機(jī)械通氣的重癥COPD患者中的有效性和安全性，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年9月我院第二呼吸與重癥監(jiān)護(hù)病房收治的需要機(jī)械通氣的重癥COPD患者共62例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣;②同意鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，且預(yù)計(jì)生存期>10 d;③肝腎功能正?；蚧菊?，無(wú)腫瘤/血液系統(tǒng)/風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①鼻飼前有胃腸道癥狀;②治療期間出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血;③治療期間使用靜脈糖皮質(zhì)激素、血制品。④依從性差，治療不規(guī)范。納入患者中，男38例，女24例，年齡52～81歲，平均年齡(68.4±8.5)歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組31例，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗炎、平喘、化痰等藥物治療，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。12 h內(nèi)予留置胃管，給予能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司 500 mL∶1.5 kcal] 首日500 mL，第2日起根據(jù)等氮、等熱量原則計(jì)算患者所需量，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加至全量。觀察組另外給予整腸生膠囊(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司 0.25 g*20粒)0.5 g日3次鼻飼。以上治療持續(xù)2周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于入院首日及第15日檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白指標(biāo)，以及IgA、IgG、IgM，并比較兩組患者肝腎功能異常、腹脹、嘔吐、胃潴留、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 入院當(dāng)日兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療15 d后，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05

中性粒細(xì)胞百分比均下降(P<0.05)，血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM均上升(P<0.05)，IgA無(wú)明顯變化，兩組間各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損傷。其中，觀察組出現(xiàn)腹脹2例，對(duì)照組6例；觀察組出現(xiàn)胃潴留1例，對(duì)照組4例；觀察組出現(xiàn)腹瀉2例，對(duì)照組7例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

注：#與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是隨著時(shí)間的推移肺功能持續(xù)下降，伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，包括呼吸困難、咳嗽和痰液產(chǎn)生。由于吸煙、物質(zhì)燃料引起的空氣污染、人口老齡化等原因，COPD在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都有增加。許多COPD患者的生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響，COPD的惡化可能影響患者的日常生活，并成為導(dǎo)致住院、病情惡化和死亡的危險(xiǎn)因素。因此，COPD還與重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，包括住院、工作缺勤、殘疾乃至死亡[7-8]。

在影響COPD的預(yù)后因素中，患者的體重和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是一個(gè)重要的指標(biāo)[9],非脂肪組織指數(shù)(Fat-free mass index，F(xiàn)FMI)在重癥COPD患者中是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。COPD患者的營(yíng)養(yǎng)不良與惡病質(zhì)、肌肉減少和體重減輕有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致肺功能較差，運(yùn)動(dòng)能力下降，并增加惡化的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，COPD患者由于長(zhǎng)期處于機(jī)體缺氧和炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，從而造成營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，機(jī)體容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。另一方面，COPD 患者由于機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，代謝高，呼吸耗能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，從而導(dǎo)致機(jī)體分解增加，合成減少，可出現(xiàn)或加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[10]。提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是一項(xiàng)重要的治療干預(yù)措施，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充攝入的高熱量可以顯著增加體重和肌肉力量，改善營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者的生活質(zhì)量[11]。因此，加強(qiáng)重癥COPD患者的營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為一個(gè)重要的課題。

研究證明，對(duì)于腸道有功能的重癥患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不但可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還能糾正機(jī)體免疫低下?tīng)顟B(tài)，改善腸道黏膜功能，降低腸道菌群移位所導(dǎo)致的繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，從而促進(jìn)患者病情緩解及康復(fù)[12-13]。美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)在《2016美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南》中提出，對(duì)于消化功能無(wú)特殊異常的重癥患者，可首選經(jīng)胃腸道途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持[14]。能全力是一種高熱量、含有膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可用于糖尿病患者。臨床常將其用于危重患者恢復(fù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，具有安全、經(jīng)濟(jì)、方便使用的特點(diǎn)，容易為患者所接受。本研究將能全力應(yīng)用于需要呼吸機(jī)輔助通氣的重癥COPD患者，取得了較好的療效?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、中性粒細(xì)胞百分比均降低，說(shuō)明治療后炎癥得到控制。血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白指標(biāo)升高，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較前改善。另外，本研究還觀察了患者免疫球蛋白的變化。其中，IgM是感染后最先出現(xiàn)的抗體，有調(diào)理及激活補(bǔ)體的作用，一般用于早期感染的診斷。IgG是血清中含量最高的抗體，具有重要的抗感染作用。IgA則與黏膜免疫有關(guān)。本研究中，患者IgM和IgG均較治療前升高，提示患者免疫功能較前改善。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者中，繼發(fā)感染、腹脹、胃潴留、腹瀉等是較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)。在重癥患者中，由于較高比例使用抗生素、飲食的急劇變化、營(yíng)養(yǎng)不良以及疾病導(dǎo)致的壓力，容易造成腸道有益菌的消耗和致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)[14-16]。因此，使用益生菌恢復(fù)腸道微生態(tài)，可以減少繼發(fā)感染，增強(qiáng)腸道功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[17-18]。整腸生的成分為地衣芽胞桿菌活菌，與乳桿菌和雙歧桿菌等傳統(tǒng)發(fā)酵來(lái)源的益生菌比較，芽孢桿菌對(duì)胃腸道環(huán)境具有較強(qiáng)的耐受性，休眠體芽孢桿菌在胃腸道中的存活率可以達(dá)到90%以上。地衣芽孢桿菌能夠抑制腸道內(nèi)有害菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌的繁殖，還能促進(jìn)腸道消化吸收的能力以及保護(hù)腸道黏膜屏障。本研究將整腸生用于重癥COPD患者能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合治療，結(jié)果表明，其對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響，且腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。

綜上所述，整腸生聯(lián)合能全力早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以保證重癥COPD患者的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)機(jī)體免疫功能，有助于患者康復(fù)。同時(shí)，可以減少腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Vestbo J,Hurd SS,Agusti AG,et al.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:Gold executive summary[J] .Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4):347-365.

[2] Mathers CD,Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J] .PLoS Med，2006，3(11):e442.

[3] Global,regional,and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death,1990-2013:A systematic analysis for the global burden of disease study 2013[J] .Lancet，2015，385(9963):117-171.

[4] Thomsen M,Dahl M,Lange P,et al.Inflammatory biomarkers and comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease[J] .Am J Respir Crit Care Med，2012，186(10):982-988.

[5] Hoepers AT,Menezes MM,Frode TS.Systematic review of anaemia and inflammatory markers in chronic obstructive pulmonary disease[J] .Clin Exp Pharmacol Physiol，2015，42(3):231-239.

[6] 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J] .中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80.

[7] Rycroft CE,Heyes A,Lanza L,et al.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease:a literature review[J] .Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2012，7:457-494.

[8] Landis SH,Muellerova H,Mannino DM,et al.Continuing to confront COPD international patient survey:methods,COPD prevalence,and disease burden in 2012-2013[J] .Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，9:597-611.

[9] Schols AM,Slangen J,Volovics L,et al.Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease[J] .Am J Respir Crit Care Med，1998，157(6 Pt 1):1791-1797.

[10] 張超,王海清.慢性阻塞性肺疾病患者重癥監(jiān)護(hù)期間機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析[J] .中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(2):65-68.

[11] Hsieh MJ,Yang TM,Tsai YH.Nutritional supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J] .J Formos Med Assoc，2016，115(8):595-601.

[12] 梁振杰,劉俊,劉端繪,等.危重癥患者應(yīng)激程度與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率的關(guān)系[J] .現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016,42(4):289-291.

[13] 崔玲宏,王小霞.嚴(yán)重?zé)齻颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理[J] .中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(3):521-522.

[14] McClave SA,Taylor BE,Martindale RG,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine (sccm) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (aSPEN)[J] .JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40(2):159-211.

[15] Manzanares W,Wischmeyer PE.Erratum to:probiotic and synbiotic therapy in critical illness:a systematic review and meta-analysis[J] .Crit Care，2017，21(1):42.

[16] Wischmeyer PE,McDonald D,Knight R.Role of the microbiome,probiotics,and ‘dysbiosis therapy’ in critical illness[J] .Curr Opin Crit Care，2016，22(4):347-353.

[17] Koekkoek KW,van Zanten AR.Nutrition in the critically ill patient[J] .Curr Opin Anaesthesiol，2017，30(2):178-185.

[18] Malik AA,Rajandram R,Tah PC,et al.Microbial cell preparation in enteral feeding in critically ill patients:a randomized,double-blind,placebo-controlled clinical trial[J] .J Crit Care，2016，32:182-188.