黃興福 許頂立 彭健

近年來，隨著人們對(duì)流出道頻發(fā)室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)的深入了解，以及電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)的長足發(fā)展，流出道室早的標(biāo)測(cè)和射頻消融的成功率得到了極大的提高。但對(duì)于一些起源于心臟結(jié)構(gòu)異常的室早，目前的報(bào)道不多，同時(shí)，也是標(biāo)測(cè)和消融的難點(diǎn)所在。筆者報(bào)道l例起源于右室流出道(RVOT)憩室頻發(fā)室早的心電圖、電生理特征與導(dǎo)管消融的體會(huì)。

患者男，55歲，因反復(fù)發(fā)作性心悸一年余，藥物治療效果不佳，要求導(dǎo)管消融治療。術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)功能正常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.55。體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示頻發(fā)室早呈完全性左束支阻滯，心電軸正常，胸前移行在V4導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ、Ⅲ與aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上、上升支輕度頓挫，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈“Qr”形(圖1)。

患者術(shù)前禁食，局部麻醉后，穿刺2次右側(cè)股靜脈，置入6 F鞘管和8 F長鞘各一個(gè)，經(jīng)6 F送入10極電生理導(dǎo)管至冠狀靜脈竇。采用EnSite貼片(EnSite, St. Jude Medical, 美國)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，通過8 F鞘管，送入直徑4 mm，截間距2-4-2 mm的7F惹火雙彎消融導(dǎo)管(美國ST.Jude公司)至RVOT用于標(biāo)測(cè)與消融。在三維接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)EnSiteNavX指導(dǎo)下構(gòu)建RVOT幾何模型。腔內(nèi)心電圖的濾波設(shè)為30～500 Hz，電生理儀走紙速度為50 mm/s。

該患者經(jīng)影像和三維接觸標(biāo)測(cè)提示最早激動(dòng)點(diǎn)位于RVOT前間隔，大頭電位提前36 ms(圖2A)，但起搏標(biāo)測(cè)顯示為10/12導(dǎo)聯(lián)QRS波相似。在該點(diǎn)予30～35 W，55 °C的溫控模式進(jìn)行消融，放電過程中，室早消失；但停止放電后，仍有類似形態(tài)室早出現(xiàn)，主要的形態(tài)差異在于V4、V5導(dǎo)聯(lián)(圖2B)。于是到肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測(cè)，大頭電位提前6 ms。后到冠狀靜脈以及主動(dòng)脈竇標(biāo)測(cè)，大頭均未找到明顯的提前電位。

圖1 患者靜息下的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

該患者在RVOT的標(biāo)測(cè)中，有明確的大頭提前電位，而且消融有效，考慮RVOT是該患者室早的最主要來源部位。繼續(xù)在RVOT進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)測(cè)，移動(dòng)導(dǎo)管過程中，X線顯示消融導(dǎo)管較前明顯偏向脊椎。于是，拔出大頭電極，直接用長鞘造影顯示RVOT前間隔處有一個(gè)小憩室(圖3)。在RVOT原有模型的基礎(chǔ)上繼續(xù)建模，構(gòu)建出憩室模型(圖4)。同時(shí)，大頭在憩室內(nèi)也標(biāo)測(cè)到提前28 ms的電位(圖2B)，在此處起搏，起搏心電圖和室早幾乎一致(圖2C)。阻抗略有升高，為180 Ω，可順利放電60 s，室早不再出現(xiàn)，在此處附近鞏固消融3次。術(shù)后觀察30 min，無自發(fā)室早，靜脈滴注異丙腎上腺素也無室早出現(xiàn)。消融的靶點(diǎn)示意圖如圖5所示：室早的起源點(diǎn)很可能位于憩室內(nèi)的頂部，第一次消融位于憩室口部，距起源點(diǎn)有一定距離，消融有效，心電圖也出現(xiàn)了輕度改變，但不能透徹；之后大頭伸進(jìn)憩室里面，離起源點(diǎn)更近，一次消融即可成功。予加壓包扎后，安返病房。經(jīng)4個(gè)月隨訪，患者無任何癥狀，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖也無室早出現(xiàn)。

A: 大頭在RVOT標(biāo)測(cè)到提前36 ms的碎裂電位，但放電效果不佳；B: 在憩室內(nèi)標(biāo)測(cè)到提前28 ms的電位； C: 在憩室內(nèi)此處起搏，起搏形態(tài)和自發(fā)室早幾乎完全一致

可見小憩室位于RVOT的前間隔處(白線所示)

綠點(diǎn)為消融點(diǎn)，當(dāng)中也顯示出消融大頭

PA=肺動(dòng)脈；RA=右房；RVOT=右室流出道；R=右；L=左；A=前

討論國內(nèi)外有數(shù)例起源于RVOT較大憩室室性心動(dòng)過速(VT)電生理特征與導(dǎo)管消融的報(bào)道[1-3]，但本例屬于起源于RVOT小憩室室早的電生理特征與導(dǎo)管消融，在國內(nèi)外罕有報(bào)道。

本病例位于RVOT的憩室較小，同時(shí)室早起源于憩室內(nèi)，如何發(fā)現(xiàn)該憩室和成功消融室早是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。首先，從解剖上來看，RVOT鄰接肺動(dòng)脈瓣上、主動(dòng)脈瓣根部或者心外膜，當(dāng)RVOT消融未成功時(shí)，上述部位是臨床電生理醫(yī)生重新標(biāo)測(cè)的重點(diǎn)區(qū)域。然而，在本病例中，只有RVOT標(biāo)測(cè)到最早的大頭電位，且消融有效，提示RVOT很可能是室早的起源部位。其次，詳細(xì)在RVOT中標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)大頭明顯偏向脊椎，需要考慮可能有解剖變異的情況，長鞘造影可顯示出小憩室。第三，借助三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)EnSiteNavX可以把小憩室重建出來，提高消融的成功率。

對(duì)于心電圖圖形類似于RVOT起源室早來說，導(dǎo)管消融不成功，特別是放電有效，停止放電無效時(shí)，應(yīng)考慮到RVOT有結(jié)構(gòu)異常的可能。術(shù)中RVOT造影聯(lián)合三維標(biāo)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)RVOT異常結(jié)構(gòu)，提高導(dǎo)管消融成功率。

1 Zhang F, Yang B, Chen H, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia originating from the diverticulum of the right ventricular outflow tract[J]. Europace, 2011, 13(7):1 047

2 Yamauchi Y, Nogami A, Naito S, et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia from a diverticulum at the right ventricular outflow tract[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1998, 21(9):1 835

3 張鳳祥, 陳明龍, 楊兵，等. 起源于右心室流出道憩室室性心動(dòng)過速的導(dǎo)管消融一例[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2011, 15(6):458