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        原發(fā)性開角型青光眼小梁切除術失敗后植入青光眼引流器效果觀察

        2018-06-29 08:22:48安道杰王山巍
        現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2018年3期
        關鍵詞:開角房水鞏膜

        安道杰 王山巍

        1.巨野縣中醫(yī)醫(yī)院眼科,山東巨野 274900;2.巨野縣婦幼保健計劃生育服務中心眼科,山東巨野274900

        原發(fā)性開角型青光眼(POAG)是在無明顯病因且前房角正常開放基礎上發(fā)生的慢性視神經(jīng)性病變[1]。當前小梁切除術是治療POAG的標準術式,但患者術后易發(fā)生淺前房、低眼壓,甚至因虹膜睫狀體炎、脈絡膜脫離等嚴重并發(fā)癥導致手術失敗[2]。自2002年經(jīng)美國FDA批準至今,青光眼引流器在POAG的治療中得到了廣泛應用,但關于該技術治療小梁切除術失敗后POAG臨床效果與安全性的報道仍較為缺乏。本文選擇小梁切除術失敗患者觀察青光眼引流器效果。

        1 資料與方法

        1.1 對象分組

        采用前瞻性對照分析方法,將2014年3月—2016年3月接受小梁切除術治療不成功,眼壓仍高于21 mmHg[3]的POAG患者納入此次研究。排除合并小梁切除術后嚴重并發(fā)癥者、合并其他眼科疾病接受手術者[4]。在征得患者知情同意后,使用隨機數(shù)字表法將其分別納入引流器組、藥物組,各34例。藥物組患者根據(jù)基礎眼內(nèi)壓高低,在曲伏前列腺素的基礎上,加用噻嗎洛爾、布林佐胺和(或)阿法根,治療期間根據(jù)患者眼壓變化調(diào)整用藥種類、劑量及頻次[5]。

        引流器組植入術根據(jù)患者結(jié)膜、結(jié)膜范圍以及前次小梁切除術所致鞏膜瘢痕確定手術部位,一般為鞏膜瓣顳側(cè)或鼻側(cè)、術眼10~1點方位。球后麻醉,做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣,燒灼止血,以角膜瓣為基底,做一3 mm×3 mm鞏膜瓣,厚度約為鞏膜厚度的1/2,于顳側(cè)角穿刺前房并注入粘彈劑;于鞏膜瓣下端藍灰交接處后緣穿刺,確保引流器與虹膜平行、頂端向下,使用引流器后方推送系統(tǒng),植入青光眼引流器,并將其倒鉤裝置嵌入虹膜內(nèi)。術畢以10-0線縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣。青光眼引流器類型選擇[6]:眼壓>28 mmHg時,選擇Ex-PRESS P200型引流器,眼壓≤28 mmHg時,選擇Ex-PRESS P50型引流器,均購自美國愛爾康公司。

        1.2 觀察分析指標

        囑患者定期門診隨診,出院后1個月內(nèi)每周1次,1~6個月每月1次,6~12個月每3個月1次,12個月后每6個月1次。分別于治療前、治療1周后、治療1個月后、治療6個月后、治療18個月后,應用AT555全自動非接觸式眼壓計(美國Reichert公司)對其眼壓進行檢測;使用標準對數(shù)視力表,記錄患者治療前、治療1周后視力變化;分別于治療前、治療后12個月、治療后18個月,應用Humphrey750i 計算機視野計(德國Carl Zeiss公司)對其視網(wǎng)膜敏感度均值(MS)、平均缺損(MD)進行檢測[7];應用李克特量表[8],對患者末次隨訪時治療滿意度進行評價,包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意共5個選項,以(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%計算滿意度。

        統(tǒng)計軟件使用SPSS 21.0,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者治療前后眼壓和視力變化比較

        兩組患者治療后眼壓均較治療前下降,引流器組治療1周后、治療1個月后眼壓低于藥物組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者治療前后眼壓變化比較(mmHg,x±s)

        引流器組治療前、治療1周后視力是0.26±0.09、0.24±0.05;藥物組治療前、治療1周后視力是0.37±0.06、0.36±0.08,治療前后和治療后組間均未見明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.2 兩組患者治療前后視野變化比較

        兩組患者治療后MS均較治療前上升、MD均下降,引流器組治療12個月后、治療18個月后MS均高于藥物組,其MD低于后者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后眼壓變化比較(mmHg,x±s)

        2.3 兩組患者并發(fā)癥與滿意度比較

        引流器組術后11眼發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為29.73%,其中淺前房5眼、白內(nèi)障2眼、前房積血2眼、薄壁濾過泡1眼、持續(xù)性低眼壓1眼;藥物組治療后均發(fā)生不同程度并發(fā)癥,發(fā)生率為100.00%,其中輕度結(jié)膜充血10眼、頭暈頭痛8眼、異物感7眼、口苦口干5眼、睫毛增長5眼,心動過緩1例。末次隨訪時,引流器組滿意度為94.12%(32/34),高于藥物組的79.41%(27/34),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        3 討論

        小梁切除術一直是治療POAG的金標準,但術后濾過通道瘢痕化常導致功能性濾過泡難以形成并造成手術失敗[9]。對于小梁切除術失敗的POAG患者,有學者推薦以抗纖維化藥物治療,以期將眼壓控制在適當范圍內(nèi),避免視功能不可逆損害的發(fā)生。曲伏前列腺素可通過激活前列腺素F2α受體,促進房水充分外流,達到保護視野、降眼壓的目的;噻嗎洛爾是一種非選擇性β-腎上腺能受體阻滯劑,亦可通過減少房水分泌促使眼壓下降;布林佐胺可抑制眼內(nèi)碳酸酐酶活性,從而下調(diào)房水滲透壓;阿法根屬α-腎上腺素能受體激動劑,不僅可減少房水生成,還具有增加葡萄膜鞏膜外流的藥理學機制[10-12]。但單純藥物治療往往無法避免眼壓過低現(xiàn)象發(fā)生[13],同時,藥物中防腐劑的存在、高昂的治療費用以及煩瑣的治療方案,對安全性、患者依從性也有著明顯影響[14]。本研究隨訪患者有不同程度的并發(fā)癥,滿意度低于引流器組,說明該方案的安全性與舒適性仍有待提高。

        Ex-PRESS青光眼引流器研究多集中于初診青光眼的治療,關于小梁切除術治療失敗者治療效果與安全性的探索較為缺乏[15]。小梁切除術失敗史的POAG患者,其病因和發(fā)病機制均可能存在較強的影響創(chuàng)傷愈合反應的因素,如瘢痕體質(zhì)、房水外流障礙等[16]。此次研究根據(jù)患者小梁切除術所致鞏膜瘢痕確定手術部位,引流器組治療1周后、治療1個月后眼壓較藥物組下降更為明顯,且治療12 ~18個月后視野優(yōu)于后者,說明青光眼引流器能夠通過將房水從前方引流至鞏膜內(nèi)間隙,利用流體力學結(jié)構達到更為精確的引流效果,從而使眼壓控制效果更為理想[17]。需要注意的是,由于青光眼引流器一端植入前房作為內(nèi)引流口,故不適用于閉角型青光眼的臨床治療[18],對于閉角型青光眼小梁切除術失敗后的治療技術,仍需要不斷探索。

        綜上所述,POAG小梁切除術失敗后植入青光眼引流器能夠保證術后濾過,在降低眼壓、改善視野方面發(fā)揮確切效果,且安全性良好、不會對患者視力造成明顯影響,可以作為小梁切除術治療失敗患者的備選方案。

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