安道杰 王山巍

1.巨野縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，山東巨野 274900；2.巨野縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心眼科，山東巨野274900

原發(fā)性開角型青光眼（POAG）是在無明顯病因且前房角正常開放基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性視神經(jīng)性病變[1]。當(dāng)前小梁切除術(shù)是治療POAG的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但患者術(shù)后易發(fā)生淺前房、低眼壓，甚至因虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。自2002年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)至今，青光眼引流器在POAG的治療中得到了廣泛應(yīng)用，但關(guān)于該技術(shù)治療小梁切除術(shù)失敗后POAG臨床效果與安全性的報(bào)道仍較為缺乏。本文選擇小梁切除術(shù)失敗患者觀察青光眼引流器效果。

1 資料與方法

1.1 對象分組

采用前瞻性對照分析方法，將2014年3月—2016年3月接受小梁切除術(shù)治療不成功，眼壓仍高于21 mmHg[3]的POAG患者納入此次研究。排除合并小梁切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者、合并其他眼科疾病接受手術(shù)者[4]。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分別納入引流器組、藥物組，各34例。藥物組患者根據(jù)基礎(chǔ)眼內(nèi)壓高低，在曲伏前列腺素的基礎(chǔ)上，加用噻嗎洛爾、布林佐胺和（或）阿法根，治療期間根據(jù)患者眼壓變化調(diào)整用藥種類、劑量及頻次[5]。

引流器組植入術(shù)根據(jù)患者結(jié)膜、結(jié)膜范圍以及前次小梁切除術(shù)所致鞏膜瘢痕確定手術(shù)部位，一般為鞏膜瓣顳側(cè)或鼻側(cè)、術(shù)眼10～1點(diǎn)方位。球后麻醉，做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，以角膜瓣為基底，做一3 mm×3 mm鞏膜瓣，厚度約為鞏膜厚度的1/2，于顳側(cè)角穿刺前房并注入粘彈劑；于鞏膜瓣下端藍(lán)灰交接處后緣穿刺，確保引流器與虹膜平行、頂端向下，使用引流器后方推送系統(tǒng)，植入青光眼引流器，并將其倒鉤裝置嵌入虹膜內(nèi)。術(shù)畢以10-0線縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣。青光眼引流器類型選擇[6]：眼壓＞28 mmHg時(shí)，選擇Ex-PRESS P200型引流器，眼壓≤28 mmHg時(shí)，選擇Ex-PRESS P50型引流器，均購自美國愛爾康公司。

1.2 觀察分析指標(biāo)

囑患者定期門診隨診，出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次，1～6個(gè)月每月1次，6～12個(gè)月每3個(gè)月1次，12個(gè)月后每6個(gè)月1次。分別于治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后、治療18個(gè)月后，應(yīng)用AT555全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì)（美國Reichert公司）對其眼壓進(jìn)行檢測；使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，記錄患者治療前、治療1周后視力變化；分別于治療前、治療后12個(gè)月、治療后18個(gè)月，應(yīng)用Humphrey750i 計(jì)算機(jī)視野計(jì)（德國Carl Zeiss公司）對其視網(wǎng)膜敏感度均值（MS）、平均缺損（MD）進(jìn)行檢測[7]；應(yīng)用李克特量表[8]，對患者末次隨訪時(shí)治療滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意共5個(gè)選項(xiàng)，以（非常滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%計(jì)算滿意度。

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 21.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后眼壓和視力變化比較

兩組患者治療后眼壓均較治療前下降，引流器組治療1周后、治療1個(gè)月后眼壓低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后眼壓變化比較（mmHg，x±s）

引流器組治療前、治療1周后視力是0.26±0.09、0.24±0.05；藥物組治療前、治療1周后視力是0.37±0.06、0.36±0.08，治療前后和治療后組間均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后視野變化比較

兩組患者治療后MS均較治療前上升、MD均下降，引流器組治療12個(gè)月后、治療18個(gè)月后MS均高于藥物組，其MD低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后眼壓變化比較（mmHg，x±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥與滿意度比較

引流器組術(shù)后11眼發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為29.73%，其中淺前房5眼、白內(nèi)障2眼、前房積血2眼、薄壁濾過泡1眼、持續(xù)性低眼壓1眼；藥物組治療后均發(fā)生不同程度并發(fā)癥，發(fā)生率為100.00%，其中輕度結(jié)膜充血10眼、頭暈頭痛8眼、異物感7眼、口苦口干5眼、睫毛增長5眼，心動(dòng)過緩1例。末次隨訪時(shí)，引流器組滿意度為94.12%（32/34），高于藥物組的79.41%（27/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

小梁切除術(shù)一直是治療POAG的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后濾過通道瘢痕化常導(dǎo)致功能性濾過泡難以形成并造成手術(shù)失敗[9]。對于小梁切除術(shù)失敗的POAG患者，有學(xué)者推薦以抗纖維化藥物治療，以期將眼壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，避免視功能不可逆損害的發(fā)生。曲伏前列腺素可通過激活前列腺素F2α受體，促進(jìn)房水充分外流，達(dá)到保護(hù)視野、降眼壓的目的；噻嗎洛爾是一種非選擇性β-腎上腺能受體阻滯劑，亦可通過減少房水分泌促使眼壓下降；布林佐胺可抑制眼內(nèi)碳酸酐酶活性，從而下調(diào)房水滲透壓；阿法根屬α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅可減少房水生成，還具有增加葡萄膜鞏膜外流的藥理學(xué)機(jī)制[10-12]。但單純藥物治療往往無法避免眼壓過低現(xiàn)象發(fā)生[13]，同時(shí)，藥物中防腐劑的存在、高昂的治療費(fèi)用以及煩瑣的治療方案，對安全性、患者依從性也有著明顯影響[14]。本研究隨訪患者有不同程度的并發(fā)癥，滿意度低于引流器組，說明該方案的安全性與舒適性仍有待提高。

Ex-PRESS青光眼引流器研究多集中于初診青光眼的治療，關(guān)于小梁切除術(shù)治療失敗者治療效果與安全性的探索較為缺乏[15]。小梁切除術(shù)失敗史的POAG患者，其病因和發(fā)病機(jī)制均可能存在較強(qiáng)的影響創(chuàng)傷愈合反應(yīng)的因素，如瘢痕體質(zhì)、房水外流障礙等[16]。此次研究根據(jù)患者小梁切除術(shù)所致鞏膜瘢痕確定手術(shù)部位，引流器組治療1周后、治療1個(gè)月后眼壓較藥物組下降更為明顯，且治療12 ～18個(gè)月后視野優(yōu)于后者，說明青光眼引流器能夠通過將房水從前方引流至鞏膜內(nèi)間隙，利用流體力學(xué)結(jié)構(gòu)達(dá)到更為精確的引流效果，從而使眼壓控制效果更為理想[17]。需要注意的是，由于青光眼引流器一端植入前房作為內(nèi)引流口，故不適用于閉角型青光眼的臨床治療[18]，對于閉角型青光眼小梁切除術(shù)失敗后的治療技術(shù)，仍需要不斷探索。

綜上所述，POAG小梁切除術(shù)失敗后植入青光眼引流器能夠保證術(shù)后濾過，在降低眼壓、改善視野方面發(fā)揮確切效果，且安全性良好、不會(huì)對患者視力造成明顯影響，可以作為小梁切除術(shù)治療失敗患者的備選方案。

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