徐敏 李中 胡唐勝 朱登斌

湖北省荊州市第二人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北荊州 434000

維持血液透析是治療慢性腎衰竭的常用方法，但長期透析所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、β2-微球蛋白沉積、代謝性酸中毒等病理生理變化可引發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[1]。既往臨床治療骨質(zhì)疏松的藥物以維生素D、鈣劑為主[2-3]，但有研究發(fā)現(xiàn)，維持血液透析患者長期維生素D治療反而引發(fā)骨質(zhì)疏松進(jìn)展[4]，因此，我院采用阿倫磷酸鈉與骨化三醇聯(lián)合治療透析所致骨質(zhì)疏松。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2017年3月期間68例經(jīng)全面骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松診斷的血液透析患者，患者均無骨腫瘤、入組前3個月內(nèi)無骨折、感染、大量失血病史。在征得患者知情同意后，分為觀察組、對照組各34例。觀察組男20例，女14例，年齡42～76歲，平均（58.85±14.07）歲；對照組男22例，女12例，年齡40～73歲，平均（59.02±13.71）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已獲取倫理委員會批件，批件編號HSP1503-08。

1.2 治療方案

兩組患者透析方案均與入組前相同，均接受骨質(zhì)疏松常規(guī)治療[4]，同時口服阿倫磷酸鈉片（商品名福善美，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130085，規(guī)格70 mg×1 s），每周1次，每次70 mg，早餐前服用，服用完畢后30 min內(nèi)禁止臥躺[5]。觀察組加用骨化三醇膠丸（商品名羅蓋全，瑞士羅氏制藥公司，批準(zhǔn)文號H20140597，規(guī)格0.25 μg×10 s）口服，每日1次，每次0.25 μg，早餐后服用。兩組患者治療均持續(xù)2個月。

1.3 分析方法

抽取兩組患者治療前后空腹肘靜脈血3 mL，使用7180全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測其血清鈣、磷，使用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法檢測其血清甲狀旁腺激素（PTH），使用硝基磷酸動力學(xué)法檢測其血清堿性磷酸酶（AKP）[6]，試劑盒均購自上海鼓臣生物技術(shù)有限公司。使用LUNAR Prodidy雙能X線骨密度儀（美國GE公司）檢測兩組患者治療前后腰椎（L1-4）、髖部（股骨頸、大轉(zhuǎn)子、全髖）骨密度變化。此外，記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療2個月后評價其臨床療效[7]：顯效：腰背疼痛癥狀完全消失；有效：腰背疼痛癥狀較治療前減輕且不影響生活、睡眠；無效：腰背疼痛癥狀較治療前減輕（或無變化）但仍影響生活、睡眠。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 18.0軟件，不良反應(yīng)、臨床療效等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、骨密度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，無因藥物原因退出研究者。兩組患者治療后各部位骨密度值均較治療前上升，觀察組治療后腰椎、髖部骨密度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者骨密度變化比較（T值，x±s）

兩組患者治療后PTH、AKP均較治療前下降，觀察組治療后PTH高于對照組、AKP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與治療前相比，觀察組治療后血鈣下降，對照組治療后血鈣上升，但治療后兩組患者血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。觀察組臨床總有效率為91.18%(31/34)，高于對照組的67.65%(23/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較（x±s）

3 討論

第五次人口普查結(jié)果顯示，我國居民骨質(zhì)疏松發(fā)生率約為6.97%，而維持血液透析患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)13.6%～46.0%，明顯高于一般人群[8-9]。由于患者維持性血液透析無法中止，其腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降狀態(tài)可加劇骨量丟失[10]，因此，防治該類患者骨質(zhì)疏松尤為重要。

阿倫磷酸鈉是當(dāng)前臨床常用的雙磷酸鹽骨質(zhì)疏松治療藥物，口服吸收后，可迅速與礦化骨基質(zhì)作用，發(fā)揮抑制骨吸收作用，改善患者骨質(zhì)疏松癥狀[11]。對照組患者治療后各部位骨密度均有所改善，證明了阿倫磷酸鈉治療骨質(zhì)疏松的積極作用?；颊咧委熐把錚TH、AKP均處于高水平，前者意味著甲狀旁腺對鈣敏感性上升、鈣調(diào)定點(diǎn)異常，而作為反映骨形成的敏感指標(biāo)，AKP與骨轉(zhuǎn)化率具有正相關(guān)性，即高水平AKP伴隨著骨高轉(zhuǎn)化率，此時骨礦化減少、骨形成降低[12-13]。經(jīng)過為期2個月的治療后，對照組患者血清PTH及AKP均明顯下降，進(jìn)一步顯現(xiàn)出阿倫磷酸鈉在抑制骨吸收、降低骨高轉(zhuǎn)化率方面的積極作用。

然而，對照組臨床總有效率僅為67.65%，說明單純應(yīng)用阿倫磷酸鈉維持血液透析患者骨質(zhì)疏松仍存在一定局限性，其原因可能與該藥所致PTH大幅下降、血鈣小幅上升以及骨鹽缺失有關(guān)[14]。為彌補(bǔ)這一缺陷，有學(xué)者提出阿倫磷酸鈉聯(lián)用骨化三醇方案[15]，此次研究就這一方案的療效與安全性亦進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，觀察組各部位骨密度提升、AKP下降較對照組更為明顯，但PTH下降程度不及對照組，說明聯(lián)用骨化三醇能夠更為有效地控制高鈣血癥以及甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，而PTH的小幅下降不僅對于鈣調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常有著積極意義，也可改善骨骼對PTH的抵抗，從而達(dá)到調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)骨生成的目的[16]，這主要得益于骨化三醇的藥理學(xué)機(jī)制：骨化三醇不僅能夠提高腸道的鈣磷吸收能力，還可與甲狀旁腺協(xié)同作用，促進(jìn)未成熟破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞向成熟破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而加速骨質(zhì)新陳代謝，顯著提高骨密度水平[17]。因此觀察組患者脊柱穩(wěn)定性可得到明顯改善，而周圍肌肉張力的恢復(fù)與靜息性腰背疼痛的減輕，也使得觀察組臨床總有效率達(dá)到了91.18%。同時，觀察組治療期間亦未見不良反應(yīng)發(fā)生，顯現(xiàn)出聯(lián)合用藥方案確切的安全性。需要注意的是，兩組患者治療2個月后髖部骨密度增加均不及腰部明顯，可能由于腰椎骨結(jié)構(gòu)中小梁骨的表面積與體積之比較高、骨轉(zhuǎn)換較皮質(zhì)骨更活躍[18]，在今后的臨床實(shí)踐中，可進(jìn)一步探索改善髖部骨密度的治療方案。

綜上所述，在維持血液透析患者骨質(zhì)疏松的治療中，阿倫磷酸鈉聯(lián)合骨化三醇方案發(fā)揮了良好的安全性與確切的效果，患者骨密度、骨代謝相關(guān)指標(biāo)的明顯改善不僅意味著其骨量異常變化得到有效控制，也意味著其骨折風(fēng)險(xiǎn)的大幅下降與生活質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

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