夏鳳芝 孫暢

單縣東大醫(yī)院腎內(nèi)科，山東單縣 274300

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）通過溶質(zhì)交換替代腎臟清除血液內(nèi)代謝廢物與過多液體，患者水電解質(zhì)和酸堿平衡可得到有效糾正，使終末期腎病患者生存期間得以明顯延長[1]。高血壓是MHD患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)81.5%，接受降壓治療的患者中血壓控制效果不理想的較多[2]。高血壓可導(dǎo)致患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[3-4]。本文目的是了解MHD患者并發(fā)高血壓的相關(guān)因素，有利于開展針對性防控。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，整理2015年7月至2017年10月透析患者資料。635例患者無原發(fā)高血壓，接受MHD≥3個(gè)月，每周透析3次、每次4 h，每次透析參數(shù)：血流量200～300 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min，透析液鈉離子、鈣離子、鉀離子濃度分別為138 mmol/L、1.25～1.50 mmol/L、2.0～3.0 mmol/L；抗凝藥物為肝素或低分子肝素。635例患者中，男289例，女346例，年齡23～74歲，平均（51.97±8.56）歲，原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病193例，急性腎衰竭132例，慢性腎小球腎炎127例，間質(zhì)性腎炎91例，多囊腎41例，藥物性腎損傷25例，其他26例。

1.2 分組分析方法

經(jīng)隨機(jī)3次血壓測量并參照中國高血壓防治指南（2010年版）明確是否合并高血壓[4]。將并發(fā)與未并發(fā)高血壓患者分成兩組。對兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、體質(zhì)量指數(shù)、體重變化、營養(yǎng)狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較（除體重變化外，均以透析前參數(shù)或首次透析參數(shù)進(jìn)行分析），其中，體重變化以末次透析后體重與透析前體重之差與占透析前體重之比計(jì)；營養(yǎng)狀態(tài)參照主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）量表予以評價(jià)，分為A級、B級、C級，A～B級為營養(yǎng)良好，C級為營養(yǎng)不良[5]；將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響MHD患者并發(fā)高血壓的危險(xiǎn)因素。

對本研究的所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0進(jìn)行分析，對兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

635例患者中，共有497例合并高血壓，高血壓患者占比為78.27%。兩組患者透析時(shí)間、體重變化、P、GFR、Kt/V、體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。Logistic多因素回歸分析見表2，體重變化≥3.0%、P≥2.30 mmol/L、EPO用量≥3000 U/周、體質(zhì)量指數(shù)＜20 kg/m2以及營養(yǎng)不良均是影響MHD患者并發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

透析患者出現(xiàn)高血壓可造成患者殘余腎功能惡化加劇，并導(dǎo)致患者心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較健康人群上升2～9倍[6]。據(jù)報(bào)道，目前MHD并發(fā)高血壓患者的治療率可達(dá)96.25%，但控制率僅為25.5%，血壓控制不佳被認(rèn)為是影響MHD患者預(yù)后質(zhì)量的重要原因[7]。本研究635例患者中，高血壓患者占比也達(dá)78.27%。

水鈉潴留是引發(fā)血壓調(diào)節(jié)平衡失調(diào)的主要因素，其機(jī)制與鈉平衡失調(diào)所致細(xì)胞外液總量上升、心排出量增加有關(guān)，上述病理生理改變可造成外周阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高[8]。已有大量研究證實(shí)，與血壓正常的MHD患者相比，隨著血壓的升高，MHD患者組織間隙靜水壓和血容量均顯著上升，并伴隨著機(jī)體體重的增加[9-10]。此次研究通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)體重變化≥3.0%是導(dǎo)致MHD患者并發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因與體重增長伴隨的大量代謝產(chǎn)物潴留與腎臟部分分泌功能缺失有關(guān)[11]，因此，MHD期間強(qiáng)調(diào)飲食攝入的控制及水負(fù)荷的減輕，對于高血壓的預(yù)防以及血壓的控制至關(guān)重要。此外，國外研究發(fā)現(xiàn)，透析期間體重變化≥5.0%的患者難治性高血壓發(fā)生率大幅上升[12]。

表1 高血壓組與血壓正常組臨床資料比較（x±s）/（n/%）

表2 影響MHD患者并發(fā)高血壓的多因素回歸分析結(jié)果

在控制體重增長的同時(shí)，積極糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)也是確保MHD效果、預(yù)防及控制高血壓的重中之重。本研究結(jié)果示，體質(zhì)量指數(shù)＜20 kg/m2、營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致MHD患者并發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)上升，而營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)普遍存在于多數(shù)MHD患者中，疾病本身所致微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、內(nèi)分泌紊亂均可造成營養(yǎng)和熱量吸收不足，而透析期間營養(yǎng)物質(zhì)的丟失可進(jìn)一步加劇患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，形成惡性循環(huán)并最終對患者預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13]。因此，對于MHD患者而言，透析期間在注重低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持、微炎癥狀態(tài)的改善以及代謝紊亂、代謝性酸中毒的糾正均有著必要性。

高磷血癥亦普遍存在于MHD患者中，長期高磷血癥不僅可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，還可造成心臟瓣膜、血管和軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，而上述變化可增加血管硬度，使室壁舒張無法得到有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而引發(fā)血壓升高與血壓波動[14-15]。本次分析得出P≥2.30 mmol/L可導(dǎo)致MHD患者并發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)上升。文獻(xiàn)報(bào)道將甲狀旁腺切除術(shù)用于MHD患者高血壓的防控，取得了一定效果[16]。

國內(nèi)外報(bào)道顯示，在慢性腎衰竭患者的透析過程中，EPO的使用可使30%～70%的患者發(fā)生高血壓或原有高血壓加重[17]。此次研究發(fā)現(xiàn)，每周EPO用量超過3000 U可使患者并發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)上升4.293倍，EPO受體主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，靜脈注射EPO所致血漿內(nèi)皮素、前內(nèi)皮素比值上升，可能是導(dǎo)致胞漿內(nèi)鈣離子濃度增加、一氧化氮抵抗加劇并引發(fā)血壓升高的重要原因。此外，有學(xué)者認(rèn)為，EPO所致紅細(xì)胞壓積、血粘度上升以及血管內(nèi)皮內(nèi)皮素-1大量釋放，也是造成外周血管壓力上升的原因之一[18]。因此，對于合并貧血癥狀的患者而言，應(yīng)用EPO期間必須強(qiáng)調(diào)給藥劑量與給藥頻次的控制，以預(yù)防大劑量EPO輸注對血壓控制帶來的不良影響。

綜上所述，維持性血液透析患者并發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)較高，體重控制不佳、高磷血癥、大劑量EPO輸注、營養(yǎng)不良等因素均可造成患者高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升與控制難度增加，應(yīng)重視患者并發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)的評估，強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的綜合控制。

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