王世明 林康記

海南省臨高縣人民醫(yī)院骨傷科，海南臨高 571800

脛骨粉碎性骨折常合并關(guān)節(jié)面損傷，具有骨折高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)周圍血供差、并發(fā)癥多的特點，是骨折治療中的難點[1]。既往臨床治療脛骨粉碎性骨折的方法包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)固定、外固定支架固定等，但均或多或少地存在影響功能鍛煉、維持骨折穩(wěn)定性不佳的弊端[2]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮植入鎖定加壓鋼板（Locking compression plate，LCP）用于脛骨粉碎性骨折內(nèi)固定報道增多，其可有效維持骨折端血供、減少畸形愈合[3]。我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮植入LCP治療脛骨粉碎性骨折，取得了較好的固定效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年5月至2017年4月脛骨粉碎性骨折患者的臨床資料。剔除開放性骨折、合并糖尿病、隨訪時間不足6個月以及臨床資料保存不完整者，符合要求的患者計117例。53例采用微創(chuàng)經(jīng)皮植入LCP（觀察組），64例采用切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定（對照組）。

1.2 手術(shù)方案

兩組患者均接受跟骨牽引、外固定架臨時固定、抬高患肢、止痛等對癥治療，待腫脹消退后行擇期手術(shù)（軟組織損傷、腫脹較輕者可行急診手術(shù)）[4]，對照組于小腿下段前外側(cè)作一長約14 cm弧形切口，實施骨折端血塊及肉芽組織清理，復(fù)位骨折斷端，骨缺損處以髂骨植骨，克氏針臨時固定，明確復(fù)位滿意后置入解剖鋼板；觀察組于骨折近端或遠(yuǎn)端皮膚作一長約4 cm切口，借助骨膜剝離器剝離骨膜、皮下組織，形成隧道并插入適當(dāng)長度的LCP，于鋼板另一端作一皮膚小切口，使鋼板露出，C型臂X線機(jī)直視下行骨折牽引、手法復(fù)位，必要時可使用復(fù)位鉗，明確復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定鋼板兩端LCP套筒，而后使用1枚普通加壓螺釘將鋼板固定于骨干作為骨折復(fù)位依托，通過套管在近端、遠(yuǎn)端各擰入3～4枚螺釘，若患者小腿內(nèi)側(cè)皮膚條件較差或合并傷口，可將鋼板調(diào)整至小腿外側(cè)；兩組術(shù)后處理及鍛煉方法一致，術(shù)后2 d開始無負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6～8周開始患肢部分負(fù)重鍛煉并逐漸過渡至完全負(fù)重[5]。

1.3 分析統(tǒng)計

比較兩組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，參照J(rèn)ohner-Wruhs 脛骨骨折評分系統(tǒng)[6]，根據(jù)患者末次隨訪時骨不連/感染、神經(jīng)血管損傷、畸形、活動范圍、疼痛、步態(tài)及工作效率評價臨床療效，包括優(yōu)、良、可、差共4個等級，優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

以SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者年齡、受傷至手術(shù)時間、性別、骨折AO分型等臨床資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者～一般臨床資料比較（n/%）

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組骨折愈合時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)后發(fā)生切口部分壞死3例、骨髓炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間及骨折愈合時間比較（x±s）

2.3 臨床療效

患者隨訪時間8～31個月，平均（20.84±6.95）個月，觀察組末次隨訪時患者患肢均恢復(fù)正常力線長度，生活狀態(tài)與受傷前無明顯差別，其Johner-Wruhs評分優(yōu)良率為94.34%，高于對照組的71.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Johner-Wruhs評分優(yōu)良率比較（n/%）

3 討論

脛骨粉碎性骨折由于骨折接近踝關(guān)節(jié)、軟組織包裹較少，骨折端血供往往較差，對固定器性能也提出了更高的要求，若按傳統(tǒng)骨折塊解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定等原則處理，患者骨折延遲愈合、不愈合、切口壞死感染等并發(fā)癥發(fā)生率均處于較高水平[7]。本研究對照組患者即發(fā)生壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。

本研究觀察組患者骨折愈合時間明顯低于對照組，因為LCP鋼板符合脛骨下段特殊解剖形態(tài)，不僅便于經(jīng)皮植入，在復(fù)位過程中還可起到模具作用，有利于骨折整復(fù)[8]。同時，不同平面螺釘孔的設(shè)計，在促進(jìn)多平面固定、提高粉碎性骨折穩(wěn)定性方面具有積極意義，并且鋼板螺釘可自成穩(wěn)定系統(tǒng)，在避免螺釘松動與拔除方面也發(fā)揮著重要作用[9]。此外，LCP兼有傳統(tǒng)加壓孔和鎖定孔及有限接觸的特點，角穩(wěn)定性良好，不僅不會對骨正常發(fā)育的生理環(huán)境造成不良影響，還可有效保護(hù)骨折斷端血供，有利于骨折愈合[10]。

既往有研究認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮植入LCP內(nèi)固定治療脛骨粉碎性骨折的手術(shù)操作較為復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長，可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延長[11]，但本研究兩組患者手術(shù)時間比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，說明多年來豐富的臨床經(jīng)驗可使手術(shù)時間得以縮短。

微創(chuàng)經(jīng)皮植入LCP內(nèi)固定治療脛骨粉碎性骨折的操作要點主要包括：1）仔細(xì)判斷局部皮膚軟組織情況，未見明顯腫脹者，可行急診手術(shù)，若局部可見明顯腫脹，應(yīng)于腫脹消退后實施擇期手術(shù)[12-13]；2）若骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)或碎骨塊復(fù)位困難，可有限切開復(fù)位并以克氏針或螺釘固定，對于骨折移位不嚴(yán)重者而言，術(shù)中可避免骨折切開復(fù)位，以外固定架臨時牽引復(fù)位并明確骨折端復(fù)位良好后，再行內(nèi)固定處理[14]；3）LCP無需預(yù)彎，但植入時應(yīng)盡量靠近骨面，并確保操作輕柔，避免局部軟組織損傷、壞死所致感染風(fēng)險上升[15]。由于鎖定螺釘并不具備拉力作用，借助經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板可使粉碎骨塊更好地固位[16]。

在掌握操作要點的基礎(chǔ)上，明確該術(shù)式的禁忌范圍，也是確保手術(shù)效果與安全性的重要前提。一方面，由于無法全面切開、徹底清創(chuàng)且可能增加感染風(fēng)險，該術(shù)式不適用于開放性、污染嚴(yán)重骨折的治療[17]；另一方面，脛骨周圍皮膚軟組織較薄，LCP難以完全避免術(shù)后肢體發(fā)涼等不適感的出現(xiàn)[18]，對于術(shù)區(qū)皮膚狀態(tài)較差者而言，應(yīng)用該術(shù)式時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

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