陳小光 陳陽

北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科，北京 101200

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群常見慢性退行性疾病，患者關(guān)節(jié)軟骨的變性、缺失，以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)的硬化、肥大、囊變，均是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形甚至功能障礙的主要原因[1]。關(guān)節(jié)鏡是治療KOA的微創(chuàng)新技術(shù)，目前KOA臨床指南中并不推薦將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于首診KOA患者的治療[2]。文獻報道，KOA患者合并半月板損傷、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體發(fā)生率較高，而術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率偏低[3-4]。因此，對我院于近年采用關(guān)節(jié)鏡治療的KOA患者情況進行分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析對象為2014年2月—2016年3月于我院接受關(guān)節(jié)鏡治療的KOA患者?；颊咝g(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴半月板損傷[5]，術(shù)前6個月內(nèi)無膝關(guān)節(jié)外傷、臨床資料保存完整、術(shù)后隨訪時間≥2年患者51例57膝，術(shù)后隨訪時間2年～4年，平均（2.71±0.39）年，膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence（K-L）X線分級[6]：Ⅰ級（關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅）34膝，Ⅱ級（關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯骨贅）23膝。

1.2 關(guān)節(jié)鏡診療

患者均行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取仰臥位，上氣囊止血帶止血，氣囊壓力設(shè)定為45 kPa（若手術(shù)時間超過90 min，期間可放開止血帶30 min，而后再次行止血帶加壓）[7]，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾，自內(nèi)外側(cè)膝眼入路，按照如下順序行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查：1）伸直膝關(guān)節(jié)，探查髕上囊；2）探查髕骨關(guān)節(jié)面；3）探查內(nèi)側(cè)脛骨間隙；4）屈曲膝關(guān)節(jié)至90°并使之外翻，探查內(nèi)側(cè)半月板；5）屈曲膝關(guān)節(jié)至15°～30°，探查內(nèi)側(cè)半月板后角；6）探查股骨內(nèi)側(cè)髁；7）探查髁間窩；8）探查股骨外側(cè)髁；9）探查脛骨平臺外側(cè)軟骨；10）使膝關(guān)節(jié)位于“4”字位，探查外側(cè)半月板及外側(cè)脛股間隙。完成膝關(guān)節(jié)鏡下探查后，根據(jù)病變開展對應(yīng)治療，包括滑膜部分切除、半月板成形、游離體切除、外側(cè)支持帶松解、髁間窩成形、軟骨成形、鉆孔減壓等[8]。術(shù)后即刻向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL玻璃酸鈉預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，縫合切口，棉墊普通繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后6 h行患肢足踝部鍛煉，術(shù)后當(dāng)日行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2 d可自行下地活動。

1.3 療效判斷

比較不同X線分級患者術(shù)前、術(shù)后6個月美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）變化[9]。HSS評分包括疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性共6個項目，總分100分，得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分包括疼痛、跛行、交鎖、腫脹、支撐、爬樓梯、不穩(wěn)定下蹲共8個項目，總分100分，得分≥87分為優(yōu)，77～86分為良，67～76分為可，＜67分為差。VAS評分總分0～10分，0分為無痛，評分越高則疼痛越明顯，10分為難以忍受的劇烈疼痛，評分≤2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分為差。上述評分優(yōu)良率均以（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%計。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，HSS評分、VAS評分等計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者未見切口感染、化膿性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個月，多數(shù)患者疼痛、上下樓梯痛、行走痛、交鎖、屈曲受限、伸直受限等癥狀均有所好轉(zhuǎn)，其中屈曲受限、伸直受限的好轉(zhuǎn)率最低，分別為73.68%、77.19%。見表1。

表1 57膝術(shù)后6個月癥狀改善情況分析（n/%）

Ⅰ級、Ⅱ級患者術(shù)后6個月HSS評分、Lysholm評分均較術(shù)前升高，VAS評分均較術(shù)前下降，Ⅰ級患者術(shù)后6個月VAS評分低于Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。術(shù)后6個月Ⅰ級、Ⅱ級患者三項評分優(yōu)良率分別為82.35%VS78.26%、79.41%VS73.01%、85.29%VS56.52%，Ⅰ級患者VAS評分優(yōu)良率高于Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同X線分級患者HSS評分、Lysholm評分、VAS評分變化比較

3 討論

KOA特征性病理變化包括軟骨退化、缺失、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成及軟骨下骨重塑等[10]。KOA癥狀除與關(guān)節(jié)面破壞有關(guān)外，很大一部分原因與伴發(fā)半月板損傷有關(guān)[11]。

考慮到術(shù)前即明確半月板損傷的比例不高，本次采用的方法是術(shù)后回顧性分析，分析X線分級Ⅰ～Ⅱ級的KOA伴半月板損傷患者的關(guān)節(jié)鏡治療效果與安全性。結(jié)果顯示，無論是Ⅰ級還是Ⅱ級患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后6個月HSS評分、Lysholm評分均獲得明顯改善，但Ⅰ級患者術(shù)后6個月VAS評分更低，其原因一種可能性為疼痛來自于半月板損傷，雖然關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠修整或修復(fù)半月板損傷，使膝關(guān)節(jié)正常力學(xué)性能恢復(fù)、關(guān)節(jié)軟骨壓力和磨損環(huán)節(jié)，但半月板損傷所致軟骨退變和破壞往往難以得到有效解除[12-13]；另一種可能性為負重關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、下肢力線異常[14]，對于該類患者而言，行半月板清理或切除有可能在改善術(shù)后疼痛方面發(fā)揮更為積極的作用。

對于髕骨外移、外側(cè)支持帶張力異常的患者，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中開展同期外側(cè)支持帶松解，亦可有效降低髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力[15-16]。得益于上述優(yōu)勢，本研究患者術(shù)后6個月疼痛、上下樓梯痛、行走痛、交鎖等癥狀均獲明顯改善，但其屈曲受限、伸直受限好轉(zhuǎn)率偏低，其原因與膝關(guān)節(jié)軟骨的退變所需恢復(fù)時間較長有關(guān)，此次研究隨訪時間有限，未能明確患者屈曲受限、伸直受限遠期恢復(fù)情況。此外，有學(xué)者認(rèn)為，廣泛的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)需廣泛去除增生肥厚的滑膜、骨贅及剝脫的軟骨，不僅創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后也有著更高的疼痛加重、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17-18]。我院采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療，即開展重點部位清理，對于未見癥狀體征的部位可不予干預(yù)或僅給予保守治療，可減少并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療Ⅰ～Ⅱ級KOA伴半月板損傷的效果確切、安全可靠，在促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善臨床癥狀方面發(fā)揮了重要作用，而強調(diào)術(shù)前評估、開展關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，對于保證治療效果與患者預(yù)后質(zhì)量也至關(guān)重要。

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