李志鯤 沈光思 李一凡 陳超 徐瑞軍 徐煒

上海市同仁醫(yī)院骨科，上海 200331

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等[1]，好發(fā)于老年人群。內(nèi)固定技術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，改善了老年髖部骨折患者預(yù)后質(zhì)量，但老年患者術(shù)后貧血較為常見[2]，而且術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)下降與術(shù)中失血量統(tǒng)計不一致。多數(shù)研究認(rèn)為，患者術(shù)后貧血與隱性失血有關(guān)，且與顯性失血相比，隱性失血常被忽視但后果更為嚴(yán)重[3]。為了解影響患者術(shù)后隱性失血量的相關(guān)因素，本研究選取2015年1月至2017年6月的203例患者進(jìn)行了前瞻性分析。

1 對象與方法

入選的患者排除既往有血液系統(tǒng)疾病史者、圍手術(shù)期凝血功能異常者以及術(shù)后死亡者。203例患者中，男94例，女109例，年齡60～92歲，平均（74.75±11.52）歲；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折124例，股骨頸骨折79例；合并疾?。焊哐獕?26例，糖尿病99例，冠心病75例。

隱性失血量計算使用Gross方程計算[4]：血細(xì)胞比容差值=血容量（PBV）×（Htc1-Hct3）；隱性失血量=血細(xì)胞比容差值/Htc1；其中，Htc1為骨折后第1 d紅細(xì)胞比容（Hct），Hct3為骨折后第3 d Hct。PBV=k1×身高（m）3＋k2×體重（kg）＋k3，其中，男性患者k1、k2、k3分別為 0.3669、0.03219、0.6041，女性患者 k1、k2、k3 分別為 0.356、0.03308、0.1833。

此次研究全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組隱性失血量均以以（x±s）表示，并采用t檢驗，將單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多元線性回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

患者手術(shù)時間52～104 min，平均（72.81±12.54）min，單個患者總出血量600～1100 mL，平均（801.17±148.49）mL， 顯性 失 血 總量（125.81±36.41）mL，隱性失血總量（609.42±125.23）mL；76例患者術(shù)后血紅蛋白降至80 g/L以下并接受輸血治療，平均輸血量（300.14±95.15）mL。

2.2 單因素分析

比較不同基礎(chǔ)資料患者的隱性失血量，數(shù)據(jù)見表1。術(shù)后隱性失血量在不同年齡組間、不同骨折類型組間、不同手術(shù)方式組間、不同麻醉方式組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），使用肝素者、術(shù)后引流者以及合并糖尿病者術(shù)后隱性失血量較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果如表2，年齡≥75歲、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髓內(nèi)固定、使用肝素、術(shù)后引流、全身麻醉、合并糖尿病均為影響老年髖部骨折術(shù)后隱性失血量的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

處理老年髖關(guān)節(jié)骨折臨床傾向于早期開展外科手術(shù)治療，以促進(jìn)患者下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善其運動能力[5-6]。圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生，不僅可引發(fā)嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥，還可導(dǎo)致患者病殘率、病死率大幅上升，威脅圍手術(shù)期安全性[7-8]。因此，對術(shù)后隱性失血的認(rèn)識與評估，是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。此次組內(nèi)患者平均隱性失血量超過600 mL，而平均顯性失血總量僅為100 mL左右，說明隱性失血較顯性出血而言，具有出血量更大、風(fēng)險更高的特點，再一次印證了防控隱性失血的必要性。

表1 不同臨床資料對患者術(shù)后隱性失血量的影響比較（x±s）

表2 影響老年髖部骨折術(shù)后隱性失血量的多元線性回歸分析結(jié)果

然而，當(dāng)前臨床對于隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚無明確闡釋，有學(xué)者認(rèn)為，血液深入組織間隙后成為不再參與體循環(huán)的第三間隙液體，加之術(shù)中止血不徹底、骨折斷端持續(xù)出血、血管損傷及通透性增加，均可引發(fā)血液轉(zhuǎn)移，是隱性出血發(fā)生的主要原因[9]；也有文獻(xiàn)指出，創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)應(yīng)激等因素所致內(nèi)環(huán)境變化、紅細(xì)胞過氧化損傷以及自體血回輸引發(fā)的紅細(xì)胞破壞，均可造成溶血發(fā)生與加劇，從而導(dǎo)致隱性失血發(fā)生[10]。因此，在隱性失血尚無法得到有效預(yù)防的前提下，注重患者隱性失血風(fēng)險評估、盡可能降低隱性失血量，方為確保圍術(shù)期安全性的關(guān)鍵。

本研究通過多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、骨折類型、手術(shù)方式等因素均可對老年髖部骨折術(shù)后隱性失血量造成明顯影響，其影響機(jī)制主要為：1）隨著患者年齡的增長，其血紅蛋白再生能力及糾正貧血能力均有所下降，術(shù)后循環(huán)血量無法得到有效補(bǔ)充，加之大量補(bǔ)液所致Hct下降[11-12]，均可造成隱性失血量的增加；2）股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折線常位于關(guān)節(jié)囊外，此時骨折斷端周圍往往缺乏限制出血的關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，而股骨頸骨折的骨折線主要位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，對于隱性失血的預(yù)防與控制有著一定的積極作用[13]；3）多數(shù)研究認(rèn)為，骨折創(chuàng)傷或內(nèi)固定擴(kuò)髓過程所致血液向組織間隙擴(kuò)散，以及溶血所致血紅蛋白丟失，均是患者術(shù)后隱性失血的主要來源[14-15]，故行髓內(nèi)固定者術(shù)后隱性失血量較高；4）臨床往往采用肝素等抗凝藥物預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、降低肺栓塞發(fā)生風(fēng)險，但抗凝的同時也增加了患者隱性失血風(fēng)險，有報道顯示，較肝素、低分子肝素而言，利伐沙班能夠在預(yù)防血栓栓塞的基礎(chǔ)上有效避免圍術(shù)期失血量的增加[16]，也可能能夠降低患者術(shù)后隱性失血量；5）留置引流管時，積聚于組織間隙中的血液可被引出，此時組織間隙內(nèi)壓力的下降使得失血部位無法得到有效加壓、控制[17]，是造成隱性失血不斷持續(xù)的主要原因；6）與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉相比，全身麻醉對交感神經(jīng)的阻滯作用有限，患者動靜脈交感神經(jīng)活性無法得到有效抑制，常造成血管收縮、血壓升高，并引發(fā)出血量增加[18]；7）老年患者自身血管壁脆性較高且彈性較低，而合并糖尿病可進(jìn)一步加劇血管狀態(tài)惡化，血管壁自身修復(fù)能力不足不僅會導(dǎo)致隱性失血量增加，還可造成圍術(shù)期總失血量上升。

重視患者隱性失血風(fēng)險評估、干預(yù)，參考上述因素加強(qiáng)隱性失血量的監(jiān)測，有可能縮短術(shù)后恢復(fù)時間、提高恢復(fù)質(zhì)量。

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