楊自偉 巴鋒

臨滄市人民醫(yī)院骨科，云南臨滄 677000

黃韌帶骨化癥（OLF）是一種獲得性脊柱病變，骨化的黃韌帶可引發(fā)胸椎管狹窄以及胸段脊髓、神經(jīng)根壓迫[1]。外科手術是當前臨床治療胸椎OLF的首選方式，通過去除骨化韌帶對骨髓的壓迫、恢復椎管正常大小、保持脊柱穩(wěn)定性，患者OLF相關臨床癥狀可得到明顯緩解[2]。然而，仍有部分患者無法完全自手術中獲益，并表現(xiàn)為脊髓功能恢復不佳或遠期脊髓功能恢復停滯，其原因被認為與手術技術、手術器械、患者狀態(tài)等多種因素有關，但目前尚無關于OLF術后遠期療效影響因素的詳盡報道[3]。此次研究選取227例胸椎OLF患者，就其術后遠期療效及影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年3月至2012年3月收治的227例胸椎OLF患者為研究對象，，患者于我院接受“揭蓋式”椎管后壁切除術[4]，術后隨訪時間≥5年且臨床資料保存完整，排除外傷性OLF者、合并其他脊柱疾病者以及既往有脊柱手術史者。227例患者中，男119例，女108例，年齡25～71歲，平均（52.57±8.42）歲，病程2個月～19年，平均（35.28±9.71）個月；病變節(jié)段：T10/11103例，T11/1272例，T9/1021例，T8/910例，T2/310例，T4/56例，T1/25例。227例患者中，83例合并脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化，其中55例行一期頸后路單開門椎管擴大成形術及椎管后壁切除術治療，其余28例手術分二期完成；149例減壓節(jié)段累及T10～L2（胸腰段），術畢未行內(nèi)固定或植骨融合。術后并發(fā)癥：腦脊液漏52例（22.91%），其中50例經(jīng)保守治療后痊愈，2例行清創(chuàng)治療后二期愈合；癥狀加重14例（6.17%），均自行恢復。

1.2 研究方法

以電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式對患者進行為期5年隨訪，于末次隨訪時應用JOA脊髓功能評分改善率判定遠期療效[5]：優(yōu)：JOA評分改善率≥75%；良：50%≤JOA評分改善率＜75%；可：25%≤JOA評分改善率＜50%；差：JOA評分改善率＜25%。JOA評分改善率=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（11-術前JOA評分）。按照患者末次隨訪療效評價結果，將療效評價為優(yōu)、良者納入有效組，將療效評價為可、差者納入無效組，比較兩組患者臨床資料并將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響患者術后遠期療效的影響因素。

2 結果

患者隨訪時間平均（65.24±3.81）個月，末次隨訪療效評價結果：優(yōu)105例，良63例，可42例，差17例，優(yōu)良率為74.01%（168/227）。有效組與無效組的比較見表1，年齡、病程、手術節(jié)段組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析結果見表2，年齡≥60歲、病程≥24個月、手術節(jié)段累及胸腰段是影響胸椎OLF術后遠期療效的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

胸椎OLF常合并頸椎、腰椎病變，臨床表現(xiàn)復雜，漏診、誤診率較高，因此，在明確胸椎OLF診斷的基礎上，應綜合頸、胸、腰段病變狀態(tài)綜合制定手術方案[6]。一般而言，對于合并脊髓型頸椎病者，臨床多推薦先行頸椎減壓以解除上下壓迫，而后行二期椎管后壁切除減壓；若病變集中于上胸椎，可行同期上胸椎減壓與頸后路擴大成形術；若患者下肢癥狀明顯，則應先開展胸椎減壓手術[7-9]。

表1 有效組與無效組患者臨床資料對比（n/%）

表2 影響胸椎OLF術后遠期療效的多因素回歸分析結果

隨著胸椎OLF外科治療經(jīng)驗的不斷豐富，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術器械不斷進步、手術技巧持續(xù)提高，患者遠期療效仍維持在某一平臺，無法進一步提升，說明除手術因素外，還有其他因素影響著患者遠期預后質(zhì)量[10]。本研究227例患者遠期優(yōu)良率達到74.01%，與過往報道接近[11]，但仍存在較大提升空間，為進一步明確影響患者術后遠期療效的因素，此次研究就有效、無效患者臨床資料進行了對比。

通過Logistic多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡、病程以及手術節(jié)段均可影響胸椎OLF術后遠期療效，其原因可能包括：1）老年人群體質(zhì)衰退明顯且脊髓受損后自我修復能力偏低，是導致遠期療效不夠理想的主要原因[12]；與此同時，老年患者往往合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，且術后功能鍛煉缺乏、心理狀態(tài)不佳，也對脊髓功能的恢復造成了不良影響[13]。2）一直以來，病程均被認為是影響胸椎OLF術后近遠期療效的重要因素[14]，隨著病程的延長，患者脊髓受壓程度不斷加劇、神經(jīng)受損癥狀愈發(fā)嚴重，且部分患者在外科治療前已接受一段時間的保守治療，使得手術最佳時機滯后與貽誤，此時患者受壓脊髓往往已出現(xiàn)缺血、變性甚至壞死等不可逆轉(zhuǎn)的病理性損傷，術后脊髓功能恢復較差[15]；3）下胸段是胸椎OLF的好發(fā)部位，胸腰段脊柱活動度較大且易受損，是造成這一現(xiàn)狀的主要原因[16]；胸腰段手術所致胸椎后凸加重常繼發(fā)上身支撐能力下降、背部疼痛，影響脊髓損害的修復與脊髓功能的恢復[17]。需要注意的是，有學者認為，術前MRI圖像T2相高信號預示脊髓功能恢復不良[18]，但此次研究并未觀察到這一結論，考慮與脊髓高信號的類型較為復雜有關：T2相脊髓高信號一種為邊界模糊、信號強度弱，另一種為邊界清晰、信號強度強，前者可提示脊髓血循環(huán)恢復、脊髓功能呈現(xiàn)可逆性變化，但后者意味著脊髓功能損傷嚴重，受累部位脊髓神經(jīng)纖維再生能力受限。

綜上所述，多數(shù)胸椎OLF患者在接受“揭蓋式”椎管后壁切除術后可取得滿意的恢復效果，但仍有部分患者無法自外科治療中獲益，該類患者的特點為病程較長、年齡較大或胸腰段受累，早期識別患者預后不良風險因素并注重綜合干預策略的開展，有望促進其脊髓功能的早期恢復。

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