景建 趙景峰

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402360

散發(fā)性甲狀旁腺腺瘤（Sporadic parathyroid adenoma，SPA）是導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）的常見原因，患者首發(fā)癥狀以消化道癥狀、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、腎病為主，由于臨床表現(xiàn)特異性有限，早期誤診、漏診率較高[1]。近年來，我國PHPT發(fā)病率呈上升趨勢，SPA檢出率也有所增加，且有數(shù)據(jù)表明，約有2%～16%的PHPT患者可進展至甲狀腺癌[2]。因此，尋求可靠的SPA早期診斷手段，確保外科治療的有效性，對于控制SPA病情進展、改善患者預(yù)后質(zhì)量有著重要意義[3]。此次研究以我院收治的87例SPA患者為研究對象，就SPA的早期診斷及外科治療體會進行了總結(jié)，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2017年3月我院收治了87例SPA患者，患者均于我院接受外科治療并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)診斷確診[4]。87例患者中，男31例，女56例，年齡19～72歲，平均（48.57±11.38）歲，腫瘤直徑0.6～5.4 cm，平均（2.20±0.65）cm，病程1周～7年，平均（2.21±0.45）年；就診原因：甲狀旁腺腫塊52例，乏力及精神癥狀15例，泌尿系結(jié)石12例，胃腸道不適5例，骨折3例；85例患者SPA均為單發(fā)，其余2例患者出現(xiàn)腫瘤2枚；腺瘤位置：左葉上極21枚，左葉下極31枚，右葉上極9枚，右葉下極26枚，胸骨上凹2枚。

患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，并實施甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像掃描[5]，評估病情，排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，行全麻，84例患者行小切口內(nèi)鏡輔助下單側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)＋術(shù)中冰凍＋單側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，2例患者行小切口內(nèi)鏡輔助下雙側(cè)側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)＋術(shù)中冰凍＋雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，對于患側(cè)正常的甲狀旁腺，根據(jù)手術(shù)情況預(yù)計血供不佳、無法原位保留者，行甲狀旁腺胸鎖乳突肌種植術(shù)，視術(shù)后情況決定是否留置頸部引流[6]。術(shù)后將切除標(biāo)本送病檢，常規(guī)給予止吐、止血、抑酸、化痰、補液等處理，密切觀察術(shù)后引流、局部血腫、嗆咳及抽搐情況。

1.2 分析方法

以SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析術(shù)前甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的陽性率及敏感性；觀察術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月血清甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血肌酐（SCr）、腎小球濾過率（GFR）指標(biāo)變化；計算PTH與血鈣、SCr、GFR的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查診斷SPA的陽性率、敏感性

三種影像學(xué)檢查診斷SPA的敏感性均超過90%，其中99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的陽性率最高，其次為B超，CT診斷SPA的陽性率最低。見表1。

表1 影像學(xué)檢查診斷SPA的陽性率、敏感性

2.2 臨床指標(biāo)變化

術(shù)后1 d，患者PTH、血鈣、SCr均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d～術(shù)后6 個月，患者各項臨床指標(biāo)保持穩(wěn)定（P＞0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前后各項臨床指標(biāo)變化比較（x±s）

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析示，PTH與腫瘤直徑（r=0.460）、血鈣（r=0.591）、SCr（r=0.455）呈弱正相關(guān)（P＜0.05），PTH與GFR無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 治療效果及并發(fā)癥

患者術(shù)后均未見出血、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，其中4例患者發(fā)生低鈣表現(xiàn)，以雙手麻木、手足抽搐為主，經(jīng)補鈣治療后好轉(zhuǎn)。隨訪截止至2017年5月，隨訪期間患者均未見復(fù)發(fā)、死亡，外科治療有效率為100%。

3 討論

甲狀旁腺和甲狀腺組織均起源于胚胎內(nèi)胚層，具有密切的解剖學(xué)和胚胎學(xué)關(guān)系，故SPA患者有著較高的甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險[7]。有學(xué)者認(rèn)為，高血鈣刺激是導(dǎo)致SPA進展至甲狀腺癌的主要原因，也有學(xué)者指出，頸部放射性接觸史在SPA及甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展中均扮演了重要角色[8-10]。此次研究就影像學(xué)手段早期診斷SPA的效能進行了分析，結(jié)果表明，甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的敏感性均較高，但CT檢查的陽性率偏低，考慮與CT無法發(fā)現(xiàn)頸根部、縱膈內(nèi)異位和較小病灶有關(guān)[11]。與CT相比，B超具有價格低廉、操作方便、安全無創(chuàng)、重復(fù)性高等特點，且高頻超聲能夠清晰顯示甲狀旁腺位置及其與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，為甲狀旁腺形態(tài)、體積、內(nèi)部病理改變及血管供應(yīng)情況的判斷提供可靠參考，但其也存在無法發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺的局限性，故陽性率稍低于99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像[12]。作為甲狀旁腺腺瘤的主要定位手段，99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像能夠精準(zhǔn)定位異位甲狀旁腺，故可在一定程度上提高SPA的診斷陽性率，但該技術(shù)費用偏高、重復(fù)性受限，無法作為疑似SPA患者的常規(guī)篩查予以推廣[13]。對于高度疑似SPA但B超、CT均未能明確診斷及定位者，可考慮該檢查。

作為一種生物學(xué)表現(xiàn)良性腫瘤，SPA不僅會引發(fā)PHPT，對機體內(nèi)分泌及骨骼系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，還可造成甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險上升，因此，一旦確診SPA，應(yīng)予以及時治療[14]。外科治療被認(rèn)為SPA唯一有效的治療方法，當(dāng)前SPA指南推薦的手術(shù)指征包括年齡＜50歲、伴有明顯臨床癥狀、SCr＜60 mL/min、24 h尿鈣＞400 mg或結(jié)石風(fēng)險上升、影像學(xué)檢查可見腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積，以及骨質(zhì)疏松等[15-16]。過往開放性手術(shù)存在創(chuàng)傷明顯、正常組織結(jié)構(gòu)破壞大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等弊端，近年來內(nèi)鏡輔助下小切口術(shù)式在臨床廣泛開展[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后10 min內(nèi)PTH較術(shù)前下降50%以上，是手術(shù)徹底的判斷標(biāo)準(zhǔn)[18]，而本研究以術(shù)后復(fù)發(fā)、生存情況判斷外科治療效果，結(jié)果表明，外科治療的短期療效顯著，且安全性值得肯定。需要注意的是，外科手術(shù)雖然能夠在一定程度上改善患者生活質(zhì)量，但無法完全消除患者精神激惹癥狀，因此，強調(diào)SPA患者術(shù)后恢復(fù)性鍛煉及良好生活習(xí)慣的保持，也是保障外科治療效果的重要環(huán)節(jié)。本組患者近期療效良好，但遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

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