覃欽友 許海燕

四川省遂寧市射洪縣中醫(yī)院泌尿外科，四川射洪 629200

尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)疾病，多由外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等原因?qū)е?，患者以排尿困難、小便不通、尿痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。既往臨床治療尿道狹窄的常用方案包括尿道吻合、冷刀切開(kāi)、電切等，患者術(shù)后尿瘺、尿失禁、尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高且易復(fù)發(fā)，需反復(fù)接受尿道擴(kuò)張甚至再手術(shù)治療[2]。近年來(lái)，有學(xué)者將輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開(kāi)術(shù)用于該病的治療，在降低復(fù)發(fā)率方面取得了滿意成效，但由于缺乏對(duì)照研究，未能明確該術(shù)式治療尿道狹窄的優(yōu)勢(shì)[3]。本方案就輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄的效果進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例男性，60例為2015年3月—2017年1月行輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開(kāi)術(shù)患者（A組）。60例為2013年—2015年期間狹窄部位長(zhǎng)度與A組接近接受冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)患者（B組）。排除合并輸尿管畸形[4]、尿道狹窄復(fù)發(fā)者、既往有尿道手術(shù)史者。

1.2 治療方案

兩組患者均進(jìn)行尿道造影，術(shù)前準(zhǔn)備方案相同。B組患者接受冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療[5]：行靜脈復(fù)合麻醉或腰麻，取截石位，尿道外口置入F24金屬探條，尿道內(nèi)口置入F22 Wolf冷刀鏡鞘，直視下送入狹窄部位，明確狹窄部位、狹窄性質(zhì)后，向尿道內(nèi)置入F3～F5輸尿管導(dǎo)管；若為前尿道狹窄，行6點(diǎn)位切開(kāi)，反之則行12點(diǎn)位切開(kāi)，擴(kuò)大狹窄環(huán)，拔出引導(dǎo)管，行瘢痕修復(fù)，結(jié)束手術(shù)。A組接受輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)狹窄切開(kāi)術(shù)[6]：麻醉、體位選擇及F24金屬探條置入操作同B組，尿道內(nèi)口置入F9.8 Wolf輸尿管鏡，直視下定位狹窄部位后置入F3～F5輸尿管導(dǎo)管，于導(dǎo)管引導(dǎo)下以400 μm鈥激光光纖實(shí)施狹窄處切開(kāi)，切開(kāi)點(diǎn)位同B組，治療參數(shù)：能量0.5～1.5 J，脈沖頻率5.0～20.0 Hz，功率2.5～30.0 W；術(shù)畢退鏡，行瘢痕修復(fù)，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，其術(shù)中出血量低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

B組2例術(shù)中尿外滲，A組4例，B組3例術(shù)后尿失禁，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者術(shù)后Qmax均較術(shù)前上升，A組術(shù)后Qmax（19.17±3.55） mL/s高于B組的（5.27±1.04）mL/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

患者隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月。A組隨訪期間尿道擴(kuò)張次數(shù)、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較（n/%）

3 討論

既往淋球菌性尿道炎是尿道狹窄的常見(jiàn)原因，近年來(lái)外傷性尿道狹窄的占比逐漸上升[8]。此次研究120例患者中，76 例（63. 33%）尿道狹窄病因?yàn)橥鈧?。作為泌尿外科難治性疾病，尿道狹窄治療效果易受狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度、瘢痕化深度等多種因素影響，復(fù)發(fā)率較高[9]。

作為尿道狹窄的傳統(tǒng)治療方法，尿道吻合術(shù)、尿道套入術(shù)等開(kāi)放手術(shù)的成功率超過(guò)90%，但開(kāi)放手術(shù)較大的創(chuàng)傷使得患者術(shù)后尿道短縮、尿瘺、感染、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高[10-11]。為解決這一問(wèn)題，有學(xué)者提出冷刀內(nèi)切開(kāi)思路，其創(chuàng)傷小、重復(fù)性佳的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛認(rèn)可，且與開(kāi)放手術(shù)相比，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，顯現(xiàn)出腔內(nèi)手術(shù)安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍處于較高水平且需反復(fù)多次接受尿道擴(kuò)張治療，生活質(zhì)量難以得到明顯改善[12]。此次研究B組患者接受冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.86%、4.29%，印證了這一術(shù)式的安全性，但患者隨訪期間復(fù)發(fā)率高達(dá)32.86%且尿道擴(kuò)張次數(shù)較高，因?yàn)榍粌?nèi)治療需借助膀胱鏡，但膀胱鏡鏡體直徑較粗，無(wú)法在切割前通過(guò)狹窄環(huán)，加之冷刀切開(kāi)后大量出血所致術(shù)野不清，均導(dǎo)致切割盲目性上升、瘢痕組織切割不充分，為術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)埋下隱患[13]；而且，冷刀內(nèi)切開(kāi)無(wú)法均勻修復(fù)瘢痕，也是導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增生、狹窄再形成的重要原因[14]。為解決冷刀內(nèi)切開(kāi)的弊端，有學(xué)者提出電切方案，雖然電切技術(shù)能夠完全清除瘢痕組織，但器械高溫所致周?chē)M織損傷又可導(dǎo)致瘢痕形成，治療效果仍不夠理想[15]。

鈥激光是近年來(lái)新興的一項(xiàng)治療技術(shù)，已在腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)碎石治療中得到了廣泛應(yīng)用，其汽化、切割、瞬時(shí)高能量的特點(diǎn)，也符合尿道狹窄的治療需求[16]。此次研究將鈥激光與輸尿管鏡結(jié)合，共同用于尿道狹窄的治療，結(jié)果表明，除手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)外，A組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及隨訪情況均優(yōu)于B組，說(shuō)明輸尿管鏡下鈥激光狹窄切開(kāi)術(shù)具有安全性高、療效確切、符合微創(chuàng)原則等多種優(yōu)勢(shì)。與膀胱鏡相比，輸尿管鏡較細(xì)的內(nèi)徑使其能夠達(dá)到狹窄遠(yuǎn)端，為尿道全貌的觀察、真假性尿道關(guān)系的判斷奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有助于提高瘢痕組織的切割精確性[17]；作為一種非選擇性組織吸收的高能量脈沖激光，鈥激光可于0.25 ms內(nèi)產(chǎn)生功率達(dá)到10 kW的高能量，具備極強(qiáng)的切割與止血功能，同時(shí)，鈥激光的穿透深度不足0.5 mm且能量可被水大量吸收，故能夠在保證術(shù)野清晰的基礎(chǔ)上避免周?chē)M織熱損傷，確保治療安全性[18]。由于該術(shù)式開(kāi)展較晚且操作難度較高，患者手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，可以總結(jié)治療體會(huì)，進(jìn)一步縮短輸尿管鏡下鈥激光狹窄切開(kāi)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄具有微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)勢(shì)，在改善患者排尿癥狀、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面發(fā)揮了重要作用，但患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，仍存在改進(jìn)空間。

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