何英凱 林鵲飛

四川省威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院普外科，四川威遠(yuǎn) 642450

低位惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胰頭癌、膽總管末端癌或壺腹癌所致膽汁排出受阻而引發(fā)的黃疸，胰十二指腸切除術(shù)（Pancreatoduodenectomy，PD）是其經(jīng)典治療術(shù)式[1]。目前臨床關(guān)于PD術(shù)前是否需行減黃治療尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，減黃可改善機(jī)體狀態(tài)與免疫功能，對(duì)于增強(qiáng)組織愈合能力、降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著積極作用[2]；但也有學(xué)者指出，減黃可能引發(fā)腹腔粘連、腫瘤細(xì)胞脫落，大幅增加手術(shù)難度[3]。為此，設(shè)計(jì)此對(duì)比分析，總結(jié)減黃術(shù)指征與術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年8月至2017年10月107例低位MOJ患者的臨床資料，患者中41例接受術(shù)前減黃處理（減黃組），未減黃患者66例（未減黃組）。

減黃組31例行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流術(shù)（ENBD），10例行ERCP＋小切口十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）＋塑料支架（PS）治療，PS直徑為7 ～9 Fr。所有患者減黃手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，患者減黃時(shí)間2～24 d，平均（10.18±2.35）d，減黃期間均給予抗炎、保肝等綜合治療。

兩組患者均予標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)式治療，均未保留幽門(mén)，所有患者PD手術(shù)亦由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 觀察指標(biāo)

比較減黃術(shù)前、PD術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，并與未減黃組PD術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，比較兩組患者住院情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、黃疸持續(xù)時(shí)間、性別、腫瘤類(lèi)型等基線臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（n/%）

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

減黃組減黃術(shù)前、未減黃組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），減黃組PD術(shù)前TBIL、ALT、AST、GGT、AKP、PT較減黃術(shù)前下降，其ALB上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

31例行ERCP聯(lián)合ENBD治療者中，1例減黃術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥，1例發(fā)生ENBD脫落，發(fā)生率為6.45%；10例行ERCP＋EST＋PS治療者中，1例減黃術(shù)后發(fā)生膽管炎，1例發(fā)生輕型胰腺炎，發(fā)生率為20.00%；減黃組減黃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%。

PD術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、感染、胰瘺、膽瘺、腎衰，同時(shí)發(fā)生≥1種并發(fā)癥患者計(jì)1例。減黃組PD術(shù)后共有14例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為34.15%（14/41），低于未減黃組的56.06%（37/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將減黃術(shù)后并發(fā)癥計(jì)入后，減黃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43.90%（18/41），與未減黃組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者住院情況

減黃組再手術(shù)率、死亡率分別為7.32%（3/41）、4.88%（2/41），與未減黃組的9.09%（6/66）、4.55%（3/66）、比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者住院總住院費(fèi)用（12.12±1.67）萬(wàn)元VS（10.96±1.55）萬(wàn)元，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；減黃組PD術(shù)后住院時(shí)間（18.06±4.15）d低于未減黃組（25.79±6.83）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

低位MOJ病理基礎(chǔ)為腫瘤侵襲或壓迫肝外膽道所致膽道系統(tǒng)代償性擴(kuò)張、膽汁排出受阻，這一過(guò)程呈漸進(jìn)性發(fā)展，故患者除消瘦、腹水等癥狀外，往往伴有高膽紅素血癥、高膽鹽血癥、膽道高壓癥，且可繼發(fā)肝腎功能障礙、胃腸黏膜功能障礙、凝血機(jī)制障礙與免疫功能障礙，故患者對(duì)手術(shù)的耐受度較低[4-5]。且PD手術(shù)范圍較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均處于較高水平[6]。

有學(xué)者認(rèn)為，PD術(shù)前行減黃治療能夠改善患者生理狀態(tài)，為手術(shù)耐受度與安全性的提高奠定一定基礎(chǔ)[7]。本研究實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也說(shuō)明減黃在改善腸道菌群移位、內(nèi)毒素血癥、肝腎功能損害、胃腸黏膜功能障礙、凝血功能異常等環(huán)節(jié)發(fā)揮了理想作用，機(jī)體整體狀況的改善對(duì)于保證PD安全性也有著重要意義[7-8]。因此，減黃組PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.15%，低于未減黃組的56.06%。但是，減黃組減黃術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率升至43.90%，此時(shí)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明減黃處理雖然能夠降低低位MOJ患者PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但減黃治療本身的安全性仍值得商榷。

減黃治療并未縮短患者總住院時(shí)間，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，減黃治療采取外引流方案時(shí)，大量膽汁流失所致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡可能加重患者原發(fā)病[9]；而內(nèi)引流支架的植入也可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落甚至異位種植，造成患者再手術(shù)率甚至死亡率上升[10]。關(guān)于支架植入對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待進(jìn)一步觀察。

目前臨床關(guān)于PD術(shù)前減黃指征尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，減黃對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量的改善不甚明顯，故我們認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)低位MOJ患者，術(shù)前減黃并非必要。但對(duì)于術(shù)前TBIL超過(guò)256 μmol/L即嚴(yán)重黃疸患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)展減黃治療以改善患者肝功能與一般狀態(tài)[11-12]，是確保PD順利開(kāi)展的重要前提。若患者TBIL未達(dá)到256 μmol/L，但存在年齡較大、全身情況差、梗阻時(shí)間長(zhǎng)等影響PD治療效果的危險(xiǎn)因素[13-15]，亦可早期減黃。此外，減黃時(shí)間也是需要注意的環(huán)節(jié)，本研究減黃組患者平均減黃時(shí)間約為10 d，略低于國(guó)外學(xué)者提出的2周標(biāo)準(zhǔn)[16]，主要考慮到減黃時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致PD手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，可能因腫瘤迅速進(jìn)展導(dǎo)致無(wú)法行根治性切除。但也有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重黃疸患者在減黃4～6周后受損的肝功能才可完全恢復(fù)[17]。

行ERCP聯(lián)合ENBD治療的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于行ERCP＋EST＋PS治療的20.00%，考慮與內(nèi)支架本身存在一定失敗率及移位、堵塞風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[18]，故術(shù)式選擇優(yōu)先考慮行ENBD。但對(duì)于預(yù)估減黃時(shí)間較長(zhǎng)的患者而言，也可考慮實(shí)施內(nèi)引流，以避免長(zhǎng)期外引流所致體液流失、血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

綜上所述，減黃在降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短PD術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面有著一定作用，對(duì)于癥狀嚴(yán)重或合并高齡、全身情況差等危險(xiǎn)因素的患者，可考慮行減黃處理，減黃處理時(shí)應(yīng)注重減黃時(shí)間的評(píng)估，并根據(jù)預(yù)估減黃時(shí)間選擇合適的處理方式。

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