徐新利 王敏

1.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院(烏魯木齊市兒童醫(yī)院)心胸外科，烏魯木齊 830000；2.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊 830000

房間隔缺損是左右心房間隔發(fā)育不良、遺留缺損所致血流相通而形成的左向右分流的先天性畸形，約占先天性心臟病的10%～30%[1]。經(jīng)胸小切口封堵、經(jīng)皮介入封堵等微創(chuàng)技術(shù)已為臨床所接受[2]。本文總結(jié)我科2013年5月至2017年3月經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療房間隔缺損患兒資料，回顧手術(shù)方法與手術(shù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

71例于我院接受經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)患兒均符合房間隔缺損臨床診斷標準[3]，未合并其他需體外循環(huán)下手術(shù)的心血管畸形，隨訪時間≥4個月。71例患兒中，男29例，女42例，年齡10個月～12歲，平均（6.91±2.24）歲，平均體質(zhì)量（22.04±4.53）kg，缺損直徑8～30 mm，平均合并肺動脈高壓：輕度7例，重度5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前以E9彩色多普勒超聲診斷儀以及9T-RS小兒多平面食管探頭（美國GE公司）行常規(guī)經(jīng)食管超聲心動圖檢查，經(jīng)大動脈短軸、心尖四腔心以及劍下雙房心等切面，常規(guī)測量各房室腔大小及房水平分流，明確房間隔缺損部位、直徑以及與周圍組織關(guān)系[4]。行全麻氣管插管，切開皮膚3～5cm，懸吊心包，經(jīng)口腔置入食管探頭，于經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下，根據(jù)缺損形態(tài)、位置及直徑，選擇合適型號封堵器，常規(guī)方法封堵。反復(fù)推拉封堵器，明確封堵器形態(tài)、位置固定良好，未見殘留分流以及房室瓣、上下腔靜脈異常回流，釋放封堵器[5]。術(shù)后常規(guī)實施預(yù)防感染、減輕心肌水腫、抗凝、抗血小板等綜合治療，密切監(jiān)護心電變化。

1.3 觀察指標

以封堵器置入成功、封堵器與房間隔缺損邊緣貼合緊密且未見殘余分流為手術(shù)成功[6]；比較術(shù)前、術(shù)后1個月左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室射血分數(shù)變化，記錄隨訪1個月、隨訪4個月殘余分流分級，殘余分流分級標準[7]：微量分流：束寬＜1 mm，少量分流：束寬1～＜2 mm；中量分流：束寬2～＜4 mm，大量分流：束寬≥4 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPS 18.0進行分析，殘余分流分級以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及預(yù)后

71例患兒均全部封堵成功，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者，手術(shù)成功率為100.00%?；純浩骄膬?nèi)操作時間（5.17±1.26）min，平均手術(shù)時間（38.15±6.04）min，術(shù)后住院時間（4.90±1.33）d，治療費用（3.05±0.23）萬元。

共有6例患兒發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為8.45%，其中聲嘶1例，心包積液2例，肺炎3例，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。

與術(shù)前相比，患兒術(shù)后1個月左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后1例患兒可見微量分流，流速2.5 m/s，術(shù)后1個月分流閉合；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月復(fù)查時，全部患兒均獲完全封堵且未見分流。

表1 患兒術(shù)前、術(shù)后1個月經(jīng)食管超聲心動圖檢查結(jié)果比較（x±s）

2.2 典型病例

患兒楊某，4歲，術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖示干下型房間隔缺損（圖1），行經(jīng)胸小切口封堵治療，封堵后彩色多普勒未探及殘余分流，上、下腔靜脈及右上肺靜脈未見梗阻，二尖瓣、三尖瓣未探及反流（圖2），術(shù)后3個月復(fù)查X線胸片示封堵器形態(tài)、位置良好（圖3）。

圖1 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖檢查圖像

圖2 術(shù)畢經(jīng)食管超聲心動圖檢查圖像

圖3 術(shù)后3個月X線檢查圖像

3 討論

房間隔缺損是由胚胎發(fā)育過程中原始房間隔吸收過多或繼發(fā)性房間隔發(fā)育障礙導(dǎo)致的左右心房間隔通道形成，隨著缺損增加，右心容量負荷逐漸上升，可導(dǎo)致乏力、氣急、肺動脈高壓、心律失常等癥狀，嚴重時可發(fā)展為Eisenmenger綜合征，即右向左分流[8-9]。

臨床傳統(tǒng)的房間隔缺損治療方式以胸骨正中切口體外循環(huán)下心臟停跳修補術(shù)為主，但術(shù)中需心肺轉(zhuǎn)流輔助，且需鉗夾阻斷主動脈，存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等多種弊端[10]。經(jīng)皮導(dǎo)管介入對患兒心血管通路條件要求較高，且術(shù)中長時間心導(dǎo)管插入、造影劑的使用、持續(xù)放射線照射，均可造成房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險上升[11-12]。近二十年來，經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)在房間隔缺損的治療中日益成熟。本組患兒手術(shù)成功率達到100%，患兒術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，也說明該術(shù)式的安全性值得肯定。較經(jīng)皮介入封堵而言，經(jīng)胸小切口手術(shù)路徑及時間短，能夠規(guī)避體外循環(huán)及X線照射，且適應(yīng)證更廣。

需要注意的是，由于房間隔缺損患兒中女性占比較高，術(shù)中經(jīng)胸切口的選擇尤為重要，對于女性患兒而言，胸骨旁切口可能會對乳腺發(fā)育造成不良影響，故建議于右胸骨旁距乳頭下2 cm處橫向入路并于第4肋間進入胸腔，在避免乳腺損傷的前提下，確保手術(shù)顯露效果[13]。其次，既往臨床常采取右心房表面按壓法尋找最佳穿刺點，但多數(shù)文獻指出，這一方法可能對穿刺點的選擇造成誤導(dǎo)[14-15]，因此，應(yīng)嚴格根據(jù)術(shù)前及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖圖像評估穿刺點，提高穿刺成功率與安全性。此次研究無患兒發(fā)生術(shù)后氣體栓塞，但仍有一定比例患兒術(shù)中超聲圖像可見左心房大量微氣泡，其原因與鞘管內(nèi)氣體排出不充分有關(guān)[16-17]，具體操作時待鞘管置入右心房后，建議以注射器反復(fù)抽吸并降低患兒頭部，以確保排凈鞘管內(nèi)氣體殘留。此外，由于封堵器的選擇原則為直徑超過缺損直徑2～4 mm，對于缺損直徑超過25 mm的患兒而言，其封堵器直徑往往接近30 mm，此時封堵器有著較高的腐蝕心臟接觸面的遠期風(fēng)險[18]，故對于術(shù)前評估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)缺損直徑≥25 mm者，建議直接選擇或中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)體外循環(huán)下修補方案。

總體而言，經(jīng)胸小切口封堵治療兒童房間隔缺損的療效確切、安全性佳，在保證封堵效果、縮短術(shù)后恢復(fù)時間方面均有著積極意義，臨床實踐中應(yīng)注重適應(yīng)證的判斷與手術(shù)路徑優(yōu)化的探索，從而為該術(shù)式的進一步成熟與推廣奠定更為堅實的基礎(chǔ)。

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