范小濤 蔣康平 彭建波 許曉華

重慶市豐都縣人民醫(yī)院放射科，重慶 408200

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死，約占缺血性腦血管病的25%，多由心源性腦栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈疾病導(dǎo)致，致殘、致死率均較高[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是當(dāng)前臨床診斷后循環(huán)缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜且創(chuàng)傷明顯[2]。與DSA相比，CT血管造影（CTA）相對(duì)安全、輻射更低[3]，磁共振血管造影（MRA）具有非侵入性血管成像的優(yōu)勢(shì)[4]，因此，本文比較兩種技術(shù)對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2014年3月至2017年10月后循環(huán)缺血患者自愿參與此次研究，完成DSA、CTA、MRA檢查，檢查時(shí)間間隔1周～1個(gè)月。患者經(jīng)DSA確診，排除合并腦出血、腦腫瘤及血管變異者后總數(shù)106例。男68例，女38例，年齡45～84歲，平均（62.39±5.71）歲，病程3 ～29 d，平均（11.05±2.17）d，其臨床表現(xiàn)以眩暈、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、耳鳴、聽(tīng)力減弱或消失、共濟(jì)失調(diào)為主。

1.2 檢查方法

使用Optima CL323i數(shù)字減影血管造影機(jī)（美國(guó)GE公司）完成DSA檢查。

使用ESSENZA 1.5T全身磁共振成像系統(tǒng)（德國(guó)西門(mén)子公司）行顱頸部MRA檢查，檢查參數(shù)：脈沖序列TR28ms，TE7.15ms，反轉(zhuǎn)角25°，激勵(lì)次數(shù)1次，層數(shù)200層，層厚0.5mm，矩陣280×321，掃描視野34 cm×34cm，成像時(shí)間6min。檢查范圍包括主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)各段及分支血管。對(duì)所得原始圖像行減影重建[6]。

CTA檢查，使用Ingenuity 64排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司），先行頭顱平掃，而后行動(dòng)脈期掃描，選取智能觸發(fā)模式，自主動(dòng)脈弓至顱頂平掃，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘伏醇（350 mgI/mL），注射速率5.0～5.5 mL/s，總量55～60 mL。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，以最大密度投影（MIP）觀察管壁情況，以多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、減影后數(shù)據(jù)容積再現(xiàn)（VR）重建血管結(jié)構(gòu)[7]。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在雙盲條件下對(duì)DSA、MRA、CTA圖像進(jìn)行分析，動(dòng)脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：狹窄率以（原管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/原管腔直徑×100%計(jì)（若同一血管內(nèi)存在多處狹窄，以狹窄最嚴(yán)重部位測(cè)量剩余管腔直徑），輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的狹窄率分別為0～50%、＞50%～70%、＞70%～＜100%、100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，采用四格表診斷性試驗(yàn)計(jì)算準(zhǔn)確率、靈敏度與特異性，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRA、CTA診斷后循環(huán)缺血責(zé)任血管的準(zhǔn)確率，二者間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能分析

DSA檢查共檢出343支血管病變；CTA檢查中，9支血管漏診（椎動(dòng)脈3支、大腦后動(dòng)脈6支）、36支血管誤診（椎動(dòng)脈12支、基底動(dòng)脈6支、大腦后動(dòng)脈18支）；MRA檢查中，11支血管漏診（椎動(dòng)脈7支、基底動(dòng)脈4支）、71支血管誤診（椎動(dòng)脈31支、基底動(dòng)脈21支、大腦后動(dòng)脈19支），見(jiàn)表1。CTA、MRA診斷后缺血責(zé)任血管的準(zhǔn)確率分別為86.88%、76.09%，CTA診斷椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈病變及總體準(zhǔn)確率高于MRA，MRA診斷大腦后動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確率高于CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 DSA、CTA、MRA對(duì)后循環(huán)缺血責(zé)任血管的檢查結(jié)果對(duì)比（n）

表2 CTA、MRA診斷后循環(huán)缺血責(zé)任血管的準(zhǔn)確率及Kappa值

2.2 狹窄程度準(zhǔn)確率比較

CTA檢查302支血管狹窄程度與DSA檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確率為95.57%（302/316）；MRA檢查241支血管狹窄程度與DSA檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確率為85.16%（241/283），見(jiàn)表3。

表3 DSA、CTA、MRA對(duì)血管狹窄程度的檢查結(jié)果對(duì)比（n）

3 討論

后循環(huán)亦稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，主要承擔(dān)向小腦、腦干等腦部結(jié)構(gòu)供給血液功能，血管動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈管壁增厚等因素均可引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變并造成機(jī)體發(fā)生低灌注狀態(tài)，一旦后循環(huán)處于缺血狀態(tài)，患者腦卒中等腦血管缺血性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)即隨之大幅上升[9-10]。DSA能夠早期判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位與狹窄程度，并清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支、詳細(xì)評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立情況、明確病灶血液供應(yīng)狀態(tài)[11-12]，但其為一種有創(chuàng)性檢查方法且放射性較強(qiáng)。因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)注重?zé)o創(chuàng)檢查方式的探索。

既往有學(xué)者將彩色多普勒血流顯像（CDFI）用于后循環(huán)缺血的早期診斷，其診斷準(zhǔn)確率能夠達(dá)到70%以上，但其僅可探查椎動(dòng)脈V1、V2段，無(wú)法顯示椎-基底動(dòng)脈全貌，難以為后循環(huán)缺血的全面診斷提供參考[13]。MRA是一種運(yùn)用磁共振掃描時(shí)特殊流動(dòng)效應(yīng)顯示血管結(jié)構(gòu)的技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、成本低廉等多種優(yōu)勢(shì)，在頭頸部血管病理改變的檢查中受到了廣泛關(guān)注[14]。本研究采用MRA對(duì)106例后循環(huán)缺血患者實(shí)施檢查，共檢出血管病變283支，診斷準(zhǔn)確率為76.09%，且診斷血管狹窄程度的準(zhǔn)確率達(dá)到85.16%，說(shuō)明MRA能夠?yàn)楹笱h(huán)缺血的診斷提供一定參考。然而，由于MRA的空間分辨率較低且易受血流速度、血流形式、血管狹窄程度、狹窄類型等多種因素影響而發(fā)生信號(hào)缺失，加之信號(hào)缺失對(duì)后續(xù)后處理造成的不良影響往往導(dǎo)致血管狹窄評(píng)估結(jié)果加重，可能導(dǎo)致臨床判斷出現(xiàn)偏差[14]。此外，MRA成像所需時(shí)間較長(zhǎng)，檢查期間運(yùn)動(dòng)偽影的出現(xiàn)也可能對(duì)圖像質(zhì)量造成明顯影響，進(jìn)而影響判斷結(jié)論[15]。因此，本研究MRA對(duì)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈責(zé)任血管的診斷準(zhǔn)確率及Kappa值均較低。

CTA通過(guò)向血管內(nèi)注射造影劑使病變部位于X光下顯像，并通過(guò)計(jì)算機(jī)后處理獲取顱內(nèi)血管系統(tǒng)三維圖像[16]。通過(guò)斑塊與對(duì)比劑密度、血管壁周?chē)M織密度對(duì)比進(jìn)行判斷，CTA在判斷椎基底動(dòng)脈走行、先天變異、狹窄原因、管壁斑塊形態(tài)及特征方面有著更為明顯的優(yōu)勢(shì)[17]。與MRA相比，CTA對(duì)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血管病變的診斷準(zhǔn)確率更高，說(shuō)明斑塊引發(fā)的狹窄可以被CTA及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而血流動(dòng)力學(xué)改變所致MRA圖像信號(hào)缺失可能是造成其診斷準(zhǔn)確率受限的重要原因。但是，由于顱內(nèi)血管較纖細(xì)[18]，CTA對(duì)于診斷大腦后動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確率稍低，在臨床實(shí)踐中需注重大腦后動(dòng)脈圖像的仔細(xì)觀察。

總體而言，CTA、MRA兩種技術(shù)均可為后循環(huán)缺血的診斷以及動(dòng)脈狹窄程度的判斷提供一定參考，造影劑的加入，使得CTA在明確斑塊性質(zhì)、判斷缺血病因方面有著更為明顯的優(yōu)勢(shì)。

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