朱碩 劉敏

徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇徐州 221000

胎兒心臟畸形約占全部圍產(chǎn)兒的0.8%，約有60%的心臟畸形胎兒會在出生后1年內(nèi)死亡，因此，提高胎兒期心臟畸形篩查準(zhǔn)確率，對于減少新生兒死亡率、降低出生人口缺陷率有著重要意義[1]。超聲檢查是公認(rèn)的安全、便捷、有效的心臟畸形篩查手段，而四維超聲時空關(guān)聯(lián)成像（Spatio-tem-poral image correlation，STIC）的問世，為胎兒心臟畸形的早期篩查提供了新的方向[2]。本文針對四維超聲STIC篩查胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確度進(jìn)行了前瞻性分析，現(xiàn)作報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年2月至2017年2月期間因?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩、疑有染色體異常、代謝性疾病等胎兒心臟畸形高危因素[3-4]，于我科接受二維超聲及四維超聲STIC檢查的194例孕婦。孕婦均為單胎妊娠，年齡18～42歲，平均（26.15±3.27）歲，孕周16～40周，平均（26.04±5.27）周。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲檢查 使用配備四維STIC成像軟件包的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司）行二維及四維超聲檢查，選取RAB4-8D電子凸陣三維容積探頭，探頭頻率4.0～8.0 MHz。先行二維超聲檢查，設(shè)置檢查條件為胎兒心臟，使胎心占據(jù)顯示屏1/3～1/2，將探頭置于腹壁處，囑孕婦屏氣，以四腔心為采集初始平面，選取胎兒上腹部橫切面、左心室流出道切面、四腔心切面等掃查切面進(jìn)行檢查，采集角度為25°～30°，掃描時間10.0 ～ 12.5 s[5]。

1.2.2 四維超聲STIC檢查 在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上，獲取容積數(shù)據(jù)，以心尖四腔心、左右心室流出道、主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓為采集初始平面，啟動四維STIC掃描模式，掃查切面與二維超聲檢查相同[6]。獲取四維超聲STIC圖像后，啟動超聲診斷儀配套4D View分析軟件，使用多切面成像模式、斷層超聲成像模式獲取掃查切面圖像。

1.3 分析方法

記錄兩種檢查模式的檢查時間以及對胎兒心臟標(biāo)準(zhǔn)切面顯示情況。由2名超聲診斷醫(yī)師在雙盲條件下，參照胎兒超聲心動指南、先天性心臟病診斷順序等相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，判斷胎兒心臟畸形類型。以出生后超聲隨訪、尸檢或手術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算二維超聲、四維超聲STIC診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異性，準(zhǔn)確度=符合產(chǎn)后診斷例數(shù)/產(chǎn)前診斷例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

二維超聲檢查耗時（3.86±0.71）min，高于四維超聲STIC檢查的（2.19±0.55）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。二維超聲聯(lián)合四維超聲STIC圖像對導(dǎo)管弓切面、主動脈弓切面、上下腔切面、大動脈短軸切面的顯示率高于二維超聲圖像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

二維超聲篩查胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性分別為93.30%（181/194）、76.09%（35/46）、98.65%（146/148），二維超聲聯(lián)合四維超聲STIC篩查胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性分別為98.96%（192/194）、95.65%（44/46）、100.00%（148/148），其診斷效能優(yōu)于二維超聲。見表2。

表1 二維超聲與四維超聲STIC圖像心臟標(biāo)準(zhǔn)切面顯示情況（n=194，n/%）

表2 二維超聲與四維超聲STIC圖像篩查胎兒心臟畸形的效能（n/%）

3 討論

提高胎兒心臟畸形檢出率，對于指導(dǎo)終止妊娠指征的選擇、確保引產(chǎn)安全性或指導(dǎo)新生兒手術(shù)均有著重要意義[9]。隨著產(chǎn)前檢查項目的豐富與技術(shù)水平的提高，近年來胎兒畸形的檢出率有所上升，但心臟畸形的漏診率仍處于較高水平，其原因除二維超聲估算胎兒心搏出量的可靠性、重復(fù)性不佳外，孕婦腹壁脂肪較厚、既往腹部手術(shù)史等因素，也可影響胎兒心臟畸形的二維超聲早期檢出率[10-11]。

四維超聲STIC技術(shù)的問世，為胎兒心臟畸形的產(chǎn)前篩查提供了新的手段，其優(yōu)勢在于，在四維數(shù)據(jù)采集過程中加入時間因素，能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)四維超聲成像，從而彌補(bǔ)單純二維超聲在時間、空間維度的局限性[12]。同時，通過分析采集胎兒心臟四維容積數(shù)據(jù)，心臟任意切面圖像可獲得清晰、快速、精準(zhǔn)顯示，此外，亦可明確心臟結(jié)構(gòu)、大血管連接及毗鄰關(guān)系，為胎兒心臟畸形的分析與診斷提供立體、直觀且完整的參考[13]。STIC結(jié)合多種成像模式能夠多角度、多切面顯示心臟結(jié)構(gòu)診斷所需要的任意標(biāo)準(zhǔn)切面，故可在縮短檢查時間的同時，為胎兒復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)空間關(guān)系的梳理提供全面參考[14]；在四維模式基礎(chǔ)上的STIC功能擁有A、B、C三個平面，三個平面相交形成的X、Y、Z軸線，不僅可獲得二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面，還可獲得大血管-房室瓣正切面等傳統(tǒng)二維超聲難以顯示的新超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖像，從而直觀呈現(xiàn)大血管間空間排列關(guān)系，有助于胎兒心臟畸形的診斷與鑒別[15]?；谏鲜鰞?yōu)勢，本研究四維超聲STIC不僅檢查耗時更短，其對于導(dǎo)管弓切面、主動脈弓切面、上下腔切面、大動脈短軸切面的顯示率也較二維超聲明顯提高。準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性的對比結(jié)果也顯示，四維STIC各項診斷效能指標(biāo)均高于二維超聲。

在此，將胎兒心臟畸形的四維超聲STIC各切面圖像特點總結(jié)如下：1）腹部橫切面：腹腔臟器反位，心房反位，左房異構(gòu)或右房異構(gòu)[16]；2）心臟四腔切面：四腔心左右不對稱，十字交叉結(jié)構(gòu)消失，房室間隔不連續(xù)，房室瓣啟閉活動異常；3）左右流出道切面：心室切面和大血管切面連接方向存在差異，或主動脈、肺動脈大小比例異常；4）三血管切面：三血管切面左右或前后排列異常，內(nèi)徑大小異常，血管數(shù)量減少或增多，或大血管可見彩色多普勒反向血流[17]；5）上下腔靜脈長軸矢狀切面：下腔靜脈缺如；6）主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓切面：主動脈弓縮窄，動脈導(dǎo)管狹窄或擴(kuò)張[18]。需要注意的是，此次研究篩選的孕婦均合并胎兒心臟畸形高危因素，可能導(dǎo)致研究結(jié)果向診斷效能升高偏倚，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量、拓展納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步了解四維超聲在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價值。

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