張堃，米仲祥，南學(xué)彥，廖敏捷，劉紅喜，畢軍偉

(甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，甘肅 蘭州 730050)

部分TileB型骨盆骨折(恥骨聯(lián)合分離大于2.5 cm的B1骨折、部分B2骨折和B3骨折等)穩(wěn)定性差，畸形愈合會引起功能障礙和外觀異常，故需手術(shù)固定治療。固定的方式有外固定架、切開復(fù)位鋼板螺釘、恥骨支或坐骨支螺釘固定等方法。Kuttner等[1]2009年報(bào)道采用雙側(cè)髂前下棘擰入椎弓根螺釘，經(jīng)下腹皮下插入連接桿固定治療骨盆前環(huán)損傷。2012年Validya等[2]將此技術(shù)命名為INFIX，并做了詳細(xì)描述。我院自2014年6月至2016年8月采用INFIX技術(shù)治療TileB型骨盆骨折患者13例，分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年6月至2016年8月我院采用INFIX技術(shù)治療TileB型骨盆骨折患者13例，男9例，女4例；年齡19～67歲，平均36.7歲；交通傷8例，重物砸傷3例，墜落傷2例；病程均小于2周。根據(jù)Tile骨折分型，B1型5例，B2型6例，B3型2例。其中，合并其他部位骨折并行手術(shù)治療者9例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，需聯(lián)合后路固定時(shí)取漂浮體位。兩髂前下棘處沿腹股溝方向作3 cm切口，縫匠肌與闊筋膜張肌間剝離，顯露髂前下棘，于髂前下棘骨質(zhì)豐厚處進(jìn)釘，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，方向朝內(nèi)及頭側(cè)分別約20°～30°，擰入萬向椎弓根螺釘，根據(jù)腹形彎曲連接桿，對于TileB1型開書樣損傷要求弧度較體表大。于一側(cè)傷口內(nèi)插入連接桿(一般選擇后環(huán)穩(wěn)定的一側(cè))，穿深筋膜表面至另一側(cè)椎弓根螺釘尾。透視監(jiān)視下復(fù)位，TileB1型開書樣損傷恥骨聯(lián)合分離者推擠雙側(cè)髂骨復(fù)位后鎖死尾帽；TileB2型合書樣損傷內(nèi)旋移位分離骨盆，使用撐開器復(fù)位，然后鎖死尾帽。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)患者一般情況、骨折類型、伴發(fā)傷、術(shù)中骨折對位的恢復(fù)情況、骨折固定的牢靠程度等，決定術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉和下地負(fù)重時(shí)間。術(shù)后鼓勵患者早期開始下肢主動關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉，積極進(jìn)行翻身鍛煉。2周左右開始逐漸床上坐起活動，4周后扶拐逐漸下地部分負(fù)重活動，8～12周完全負(fù)重活動(有其他合并傷者根據(jù)治療情況采取相應(yīng)活動鍛煉方式)。一般于術(shù)后3個(gè)月至半年取出固定裝置。

1.4 療效評價(jià) 采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。攝骨盆前后位、入口位、出口位X線片，判斷骨折最大移位距離，小于等于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，10～20 mm為中，超過20 mm為差。

采用Majeed評分系統(tǒng)評價(jià)末次隨訪時(shí)的功能狀態(tài)和臨床療效，總分100。其中疼痛情況30分，是否能恢復(fù)傷前工作狀態(tài)36分，是否需要幫助站立20分，坐時(shí)的疼痛和舒適情況10分，性交時(shí)是否疼痛和滿意4分。優(yōu)：大于85分(傷前已離開工作的患者大于70分，下同)；良：70～84分(55～69分)；可：55～69分(45～54分)；差：小于55分(<45分)。

2 結(jié) 果

所有患者定期復(fù)查，隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均11.4個(gè)月。手術(shù)時(shí)長28～47 min，平均35 min。無手術(shù)切口感染，均甲級愈合。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均12.3周。無內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

骨盆骨折Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，優(yōu)7例，良4例，中2例。術(shù)后3個(gè)月所有患者均能坐起、下蹲及站立行走。1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，立刻再手術(shù)調(diào)整后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常；2例發(fā)生單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，內(nèi)固定取出后最終皮膚感覺恢復(fù)正常；3例偏瘦患者術(shù)后有尿頻，內(nèi)固定取出后癥狀消失，其中2例男性訴連接棒頂于下腹影響性交，配偶也有不適感，內(nèi)固定取出后改善。末次隨訪時(shí)Majeed功能評分為(82.30±8.15)分，其中優(yōu)6例，良5例，中2例。平均術(shù)后5.1個(gè)月(12周至1年)在椎管內(nèi)麻醉或門診局麻下取出固定物。

典型病例為一31歲男性患者，2014年8月因“騎摩托車撞大貨車致傷”入院，入院診斷：失血性休克；Tile B1型骨盆骨折；L4椎體壓縮骨折；右尺橈骨干骨折；左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折；右踝骨折。入院10 d后在全身麻醉下行骨盆骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮INFIX固定，右尺橈骨干骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，右內(nèi)踝骨折切開復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，左尺橈骨遠(yuǎn)端手法復(fù)位后予小夾板外固定，腰椎壓縮骨折Ⅱ度予保守治療。術(shù)后8周逐漸下床行走活動，術(shù)后半年時(shí)基本恢復(fù)至傷前功能水平，術(shù)后1年取出內(nèi)固定物，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 骨盆前后位X線片示恥骨聯(lián)合分離約5 cm 圖2 骶髂關(guān)節(jié)平面斷面CT提示骶髂前韌帶有損傷圖3 INFIX術(shù)后恥骨聯(lián)合仍有少許分離，小于1 cm

3 討 論

TileB型骨盆骨折是部分穩(wěn)定性骨折，其水平方向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而在垂直和向后方向保持穩(wěn)定。其中TileB1型骨折恥骨聯(lián)合分離大于2.5 cm；TileB2型骨折累及對側(cè)恥骨支、兩側(cè)恥骨支和恥骨聯(lián)合，或所有四個(gè)支；桶柄樣損傷和絕大部分的TileB3型骨折等需手術(shù)治療，以恢復(fù)骨盆正常解剖和穩(wěn)定。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定直接暴露損傷部位，復(fù)位和固定確切，但創(chuàng)傷大、出血多，周圍重要組織損傷風(fēng)險(xiǎn)大，感染的發(fā)生率高[3]。閉合外固定架固定也能提供良好的穩(wěn)定性，在骨盆骨折的早期治療廣泛采用，特別是急診患者為穩(wěn)定骨盆，減小骨盆容積，減少出血維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，便于護(hù)理和處理其他伴發(fā)傷，但有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、針道感染、松動、固定失效等風(fēng)險(xiǎn)[4]。外固定架突于腹前，需特制衣服，不能側(cè)臥和俯臥，固定針限制肌肉皮膚的活動而影響行走運(yùn)動，不能正常進(jìn)行性愛活動，使患者的生活極為不便、甚至很痛苦，并且需每日多次針道護(hù)理，因此作為終極固定不被患者接受。因而骨盆外固定支架主要用于早期的臨時(shí)固定，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后一般需換為內(nèi)固定[5]。

INFIX固定技術(shù)原理與外固定架相似，兩側(cè)髂前下棘水平小切口暴露髂骨，此處骨板厚而堅(jiān)硬，螺釘擰入時(shí)穿出骨皮質(zhì)的概率小。椎弓根螺釘?shù)闹睆揭话阍?.5 mm以上，長度超過60 mm，固定連接桿幾乎貼近骨面，力臂小，而外固定架固定針直徑一般5～6 mm，固定連接桿遠(yuǎn)離骨面，力臂大大增加，且椎弓根螺釘?shù)穆菥嗪吐菁y深度明顯大于外固定架固定針，因而在生物力學(xué)上INFIX的固定強(qiáng)度更有優(yōu)勢，較外固定架增加23%[6]。INFIX組件包埋于皮下，術(shù)后不影響患者穿衣，外形正常，可側(cè)臥睡眠，對髖關(guān)節(jié)行走運(yùn)動幾乎無影響，可進(jìn)行正常性交活動[7]。李尚政等[8]對同樣尺寸螺釘固定骨盆損傷的生物力學(xué)研究顯示，INFIX較外固定架更穩(wěn)定。INFIX雖然操作簡單、固定可靠，但也有一定并發(fā)癥。首先置釘位于髂前下棘平面，在置入和取出時(shí)有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為8%～37%[2]，本組患者發(fā)生率為15.4%。Hesse等[9]使用INFIX治療6例骨盆骨折，8側(cè)出現(xiàn)四頭肌肌力弱及大腿麻木等股神經(jīng)損傷表現(xiàn)，行固定物取出或更換固定后癥狀逐漸消失，考慮是連接桿壓迫所致。韓巍等[10]報(bào)道30例骨盆骨折INFIX術(shù)后3例4側(cè)發(fā)生了股神經(jīng)麻痹，認(rèn)為是INFIX引起的髂腰肌和股神經(jīng)間室壓力增高所致，最后行內(nèi)固定取出神經(jīng)松解并營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀改善。本組患者1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，立刻再手術(shù)調(diào)整后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。由于股神經(jīng)麻痹的報(bào)道，在本組患者治療時(shí)術(shù)者在術(shù)中置釘及預(yù)彎和安放連接棒時(shí)高度注意預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生，因而發(fā)生率較低。Chaus等[11]認(rèn)為螺釘置入骨質(zhì)過深、連接預(yù)彎不足，會壓迫股神經(jīng)和股動脈而引起相應(yīng)癥狀。Scheyerer等[12]研究認(rèn)為螺釘應(yīng)高出骨面2 cm，Vaidya等[2]則認(rèn)為肥胖患者螺釘需高出骨面3～4 cm，連接棒應(yīng)適當(dāng)過度預(yù)彎，以減少壓迫，防止神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生。本組3例偏瘦患者術(shù)后有尿頻癥狀，內(nèi)固定取出后癥狀消失，考慮膀胱充盈受連接棒限制容積縮小所致，其中2例男性訴連接棒頂于下腹影響性交，配偶也有不適感，內(nèi)固定取出后改善。

采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療TileB型骨盆損傷，操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小，相對外固定架固定牢靠，對患者日常生活影響小，可做為終極固定，是一種療效好的固定方法。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)暴露置釘處，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，注意螺釘?shù)母叨?，需適當(dāng)過度預(yù)彎連接棒，防止連接棒壓迫股神經(jīng)血管束引起神經(jīng)血管癥狀。本研究樣本數(shù)量少，選取患者均為TileB型骨盆損傷，治療范圍小，尚需進(jìn)一步研究INFIX單獨(dú)或聯(lián)合其他固定方式治療其他類型骨盆損傷的臨床療效。

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